九版宫颈癌

昌乐人民医院妇科曹文明宫颈癌有奖问答：两张图片共同特点是？场景一王女士，38岁，平时工作比较忙，不太注意身体，3年来一直没有做常规体检。近1年来同房后有少量阴道流血，阴道分泌物增多。王女生自认为是阴道炎症，没有重视。最近1月因性生活后阴道流血量增多，白带多并有异味，到医院来就诊。1.你作为一名门诊医生，需要考虑：阴道流血可能由哪些原因引起？2.你首先需要做哪些检查来明确诊断以及鉴别诊断?CONTENTS目录04一流行病学6一、流行病学占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡2万例Epidemiology--worldwideIncidence亚洲50%欧美发达国家18%拉丁美洲17%非洲15%通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村↓63.71%；城市↓78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代3.89/10万2008年2.87/10万中等二病因病因Bosch和Manos等通过收集来自22个国家的宫颈癌活检标本作PCR检测，发现99.7%的肿瘤中都可以检测到HR-HPVDNA，而且各国间无显著差异。人乳头瘤病毒(HPV)依据HPV致瘤能力的高低：低危型HPV：与子宫颈良性乳头瘤样病变及尖锐湿疣有关。包括型别：6，11，42，43，44高危型HPV：多见于宫颈癌中。包括型别：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68HPV致子宫颈癌机理图式HPV感染持续HPV感染细胞分化失调高度CIN浸润癌免疫因素遗传易感性？辅助--致癌剂30岁30岁10年10年现有三种疫苗“2价”疫苗主要预防HPV16、18型感染.对31、33、45型也有保护作用。史克公司“4价”疫苗除了预防HPV16、18型外，对HPV6、11也可预防。默沙东公司“9价”疫苗能覆盖HPV九种HPV病毒（HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58）这3种疫苗各适于什么年龄？2价疫苗9-45岁女性4价疫苗20-45岁女性9价疫苗16-26岁女性当然年龄并不是绝对的。例如专家建议4价疫苗主要目标人群：13-15岁女孩，次要目标人群：16-26岁女性。自愿可接种人群：9-45岁女性病因（2）性行为及分娩次数：多个性伴侣、性生活过早（16岁）、早年分娩、多产。性伴侣为高危男子，性伴侣有阴茎癌、前列腺癌，或前妻宫颈癌。（3）其他：吸烟。三发病部位原始鳞-柱状交接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生（柱-基底向上-鳞）鳞状上皮化（柱-表面向下-鳞）外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区四辅助检查你做妇科检查了吗？我们需要火眼金睛，发现宫颈癌前病变，早早将恶魔杀死在萌芽状态宫颈癌三阶梯程序阴道镜检查子宫颈活检细胞学检查HPV-DNA检测1、薄层液基细胞学TCT，更易发现病变。性生活开始后3年进行或21岁后开始这么专业的名词，根本听不懂！辅助检查这个过程十分漫长，一般需要8-10年。宫颈就好像一个大本营，细胞就是这个大本营里的士兵。由于各种原因：管理不善、敌人收买,有的士兵开始反抗、变坏、不服从管理，当秩序被破坏、混乱达到一定程度，就形成宫颈癌。TCT就是查看这个大本营里是不是有不服从管理的士兵，以及规模如何！2、HPV监测而HPV就是入侵的敌人，用尽各种手段煽动士兵造反，如果大本营持续遭受敌人蛊惑和破坏（2年），就有可能破坏大本营秩序，引起混乱，最终导致宫颈癌HPV的法宝人体的法宝TCT是检查在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化，是对结果的检查；HPV检查是对病因的检查，是检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危病毒感染。联合使用TCT和HPV检测，即可看宫颈是否发生异常变化，也可以看宫颈是否有病变的危险因素。HPV与TCT的检测：1、每年一次；2、30岁以后,连续3次正常者，可以每2-3年一次。3、阴道镜可以发现宫颈癌前病变4、宫颈活检，颈管诊刮5、吴阶平基金—FH.新技术子宫上皮稳定性FH检测在宫颈癌早期筛查中的临床研究吴阶平基金6、P16/Ki-67双染：新技术联合病理科P16/Ki-67双染联合HPV癌病理五宫颈浸润癌：病理病理鳞状细胞浸润癌腺癌腺鳞癌发病率75%-80%20%-25%3%-5%肉眼观外生型，累及阴道（最常见）内生型：累及宫旁溃疡型颈管型：颈管及峡部颈管内生长颈管外生长沿管壁生长侵犯宫旁组织形态多变镜下观微小浸润癌、浸润癌粘液腺癌、恶性腺癌含腺癌、鳞癌两种成分病理六转移途径45一、直接蔓延：最常见，向下累计阴道，极少向上累及宫腔，向两侧至主韧带和宫颈旁、阴道旁组织到达骨盆壁。二、淋巴转移:一级宫髂骶闭，二级腹。一级组：子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结，二级组：腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。三、血行转移：晚期到肺、肝、骨胳。46直接蔓延47直接蔓延淋巴转移宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前组：一级组：宫髂骶闭腹股沟深浅、腹主动脉旁组：二级组（最上最下）血行转移最少见晚期病例七临床分期Clinicalstage（FIGO2009）----重点I期宫颈癌局限在宫颈（包括累及宫体）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IB。间质浸润深度5mm，宽度≤7mm。镜下癌IA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润深度3mm且5mm，（4mm）宽度≤7mmIB临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶IA，肉眼癌IB1临床癌灶≤4cm，包含4cmIB2临床癌灶4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIAIIA1IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润-----向下浸润临床可见癌灶≤4cm临床可见癌灶4cmIIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁------向宫旁浸润，未达盆壁记忆：别跟2B动手，2B主任(主韧带)III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁-----向下浸润，超过下1/3IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能------向宫旁浸润IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移口诀：I期限宫颈，AB看大小。IA看毫米，3.5分两栏。IB看cm，4死好分界。II期超宫颈，阴道和宫旁。IIA下阴道，4死好分界。IIB累宫旁，手术也白搭。III期比II期，把肾来累及。IIIA阴下3，IIIB到盆壁。IV期最好记，膀胱肠转移。宫颈癌分期记忆临床表现阴道流血常表现为接触性出血不规则阴道排液，或经期延长、经量增多、绝经后不规则阴道流血阴道排液阴道排液—白色、血性、稀薄如水样、米泔样、腥臭晚期----癌组织坏死，可见大量米汤样、脓性恶臭白带晚期症状癌组织浸润膀胱---尿频尿急癌组织浸润输尿管—肾积水体征早期：无明显改变。中期：息肉状、菜花状、乳头赘生物。晚期：溃疡、空洞、冰冻骨盆、恶臭八鉴别诊断56DifferentialDiagnosis1.子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症6.转移性肿瘤治疗九浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法59不需保留生育功能IA1期：无脉管浸润—筋膜外全子宫切除；有脉管浸润按IA2处理。IA2：改良子宫切除+盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检。IB1和IIA1：广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检，必要时腹主动脉淋巴结取样。部分IB2和IIA2:广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+选择性腹主动脉淋巴结取样；或同期放化疗后全子宫切除+新辅助化疗后行广泛性子宫切除术选择性腹主动脉淋巴结取样。IIB～IVA：放疗IVB：个体化、支持疗法1.（1）IA1：筋膜外子宫切除（记忆：我爱一个膜）（2）IA2：改良子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（记忆：我爱二两肉）（3）IB1、IIA2：广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（见II见B必广泛）2.从IIB开始不做手术，放化疗（记忆：别跟2B动手，2B主任）61保留生育功能的治疗方法IA1期无脉管浸润---宫颈锥切术（至少3mm阴性切缘）。IA1+LVSI（+）、IA2、IB1：子宫颈切除术+盆腔淋巴切除，或前哨淋巴结绘图活检。IB1肿瘤直径2cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除，或前哨淋巴结绘图活检。手术IA1无淋巴脉管浸润----筋膜外全子宫切除；有淋巴脉管浸润-----IA2处理。：≤3mm有生育要求￫宫颈锥切术。无生育要求￫筋膜外子宫全切术。IA2改良广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除。3-5mm有生育要求￫宫颈锥切术+盆腔淋巴结清扫术。3-5mm无生育要求￫改良广泛子宫切除术+盆腔清扫术。IB1IIA1广泛子宫切除+盆腔LN切除，必要时腹主动脉LN取样。肿瘤直径≤4cm。盆腔淋巴结：左右髂总、髂内外、闭孔、腹股沟、骶前各区域淋巴结切除。IB2IIA2广泛子宫切除+盆腔LN切除+腹主动脉LN取样。或同期放化疗后行子宫切除术。或新辅助化疗后广泛子宫切除术。肿瘤直径4cm45岁鳞癌患者可保留卵巢记忆：别跟2B动手，2B主任(主韧带)广泛性子宫颈切除术放疗根治性放疗：IB2、IIA2、IIB-IVA患者或全身情况不适的IA1-IB1/IIA1期患者辅助放疗：术后高危因素患者。姑息放疗：晚期患者局部减瘤或转移病灶姑息放疗全身治疗化疗：晚期、复发转移靶向治疗：贝伐珠单抗免疫治疗：PD-1、PD-L1抑制剂65Radiationtherapy盆腔外照射近距离腔内放疗66Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。十随访+预防随访1年内复发率50%；2年内75-80%。2年内，3-6月/次；3-5年，6月/次；第6年开始，1年/次。随访内容：盆腔检查、TCT、胸部X线、血常规、SCC、超声、CT、MRI。预防一级预防：预防性HPV疫苗接种二级预防：宫颈癌筛查，发现SIL三级预防：治疗高级别病变，阻断浸润癌70子宫颈癌合并妊娠一：浸润癌：不要求生育按非孕期原则处理。结合胎龄决定治疗时机和方案。二：维持妊娠：20周前：经锥切确诊的IA1期，延迟治疗，锥切阴性，产后治疗。20周前确诊IA2以上：终止妊娠。28周后诊断的各期：延迟至胎儿成熟后治疗。IB2期以上：新辅助化疗。除IA1期外，延迟治疗在34周前终止妊娠。分娩方式：子宫体部剖宫产。感谢聆听THANKS