康复诊疗指南与规范

临床科室诊疗规范科室：康复科负责人：丁笑2017年6月修订版目录GF-01中风病康复诊疗规范GF-02头部内伤病康复诊疗规范GF-03颈椎病康复诊疗规范GF-04脊髓损伤康复诊疗规范GF-05骨折的康复诊疗规范GF-06周围神经损伤的康复诊疗规范GF-07眩晕诊疗规范GF-08腰痛诊疗规范GF-09痹症诊疗规范GF-10面瘫诊疗规范GF-11常见病种（9种）早期康复诊疗原则GF-12康复常用技术操作规范GF-13传统康复常用技术操作规范GF-14附：冬病夏治工作指南（国家中医药管理局2012年版）GF-01中风病康复诊疗规范一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995年版）”。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1.风痰瘀阻证：口舌歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。2.气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。3.肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。二、治疗方案（一）急性期急性期是指发病两周以内。1.康复评定选择的量表包括意识状态的评定《Glasgow昏迷量表》和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，由来自康复治疗小组的相应医师进行评定。2.康复方案患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等康复训练。避免患侧肢体输液。在药物的使用不排除同时发挥传统康复方法的优势，可在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。（二）软瘫期１.康复评定运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl－Meyer量表，日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表。此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容，如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要时可进行心肺功能评定。此期可以进行肌力评定，但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。2.康复方案此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。（1）巨刺法本期的传统康复治疗首选巨刺法即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥。这种刺激健侧的方法实际上是利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。（2）传统手法首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/分钟，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。（3）功能训练①维持床上正确体位：软瘫期积极维持床上正确体位。同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。②被动活动：若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。注意保护肩关节、髋关节。③床上训练：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。（4）物理因子治疗：应用中医诊疗设备智能通络治疗仪、经络导平治疗仪进行神经肌肉电刺激和功能性电刺激、肌电生物反馈等物理治疗，提高肌肉张力，20分钟/次，1次/日。（5）作业治疗：这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。（三）痉挛期１.康复评定分别运用改良Ashworth量表、Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表和BarthelIndex量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。2.康复方案此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。（2）传统手法治疗：不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复。（3）中药外治：活血伸筋搽剂外用（4）功能训练：抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。①抗痉挛手法：内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式(RIP)训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。②感觉刺激：根据Rood技术，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。③治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。OT：利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外，还可选择抗痉挛的支具，其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板、充气压力夹板。PT:痉挛机治疗仪治疗患肢：每日1次；淋巴循环治疗仪治疗患肢：每日1次。（5）物理因子治疗：应用中医诊疗设备磁振热治疗仪缓解肌肉痉挛，促进分离运动，20分钟/次，1次/日。（四）相对恢复期1.康复评定此期评定的重点是日常生活活动能力，可应用Barthel指数进行评定。可采用Fugl-Meyer量表评定患者运动功能。以便及时了解患者存在的障碍，调整康复计划和方法，为患者回到家庭和社区做好准备。心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。2.康复方案本期相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动，甚至能进行协调的单关节运动。治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。（1）功能训练：在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。（2）在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。三、护理①对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。②血压控制需适当，避免过高或过低。③积极治疗基础疾病，如糖尿病、冠心病和高血压等。④饮食：宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海鱼，戒烟酒。⑤生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度情绪波动，保持大便通畅。四、疗效标准1.基本痊愈：神经功能缺损评分缺少91%～100%，病残程度为0级。2.显著进步：神经功能缺损评分缺少46%～90%，病残程度为1级～3级。3.进步：神经功能缺损评分缺少18%～45%，病残程度为1级～3级。4．无效：项指标无改变、评分减少或增加在18%以内。五、出院标准:肢体功能基本恢复，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。GF-02头部内伤病康复诊疗规范一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。（1）有头部外伤或间接外伤史。（2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。（3）结合病史和体检情况、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。2.西医诊断标准：参照《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年)。分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。（二）证候诊断头部内伤恢复期：急性期过后生命体征稳定1-2周后（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。头部内伤恢复期中医分型参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。1.瘀阻脑络：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。2.痰浊上蒙：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸皖痞闷，或神识不清，或时作癫痫。舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。3.肝阳上扰：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。苔黄，脉弦数。4.心脾两虚：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。舌淡，脉细弱。5.肾精不足：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。二、疗效评价（一）评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。1.治愈：神志清醒，症状消失或基本消失，能恢复日常工作。2.好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。3.未愈：症状无改善。（三）评价方法可在患者不同入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价。1.意识障碍评价：根据Glasgow昏迷量表。2.认知功能评价：采用蒙特利尔认知评估或MMSE评价。3.言语功能评价：采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。4.吞咽功能评价：洼田饮水试验评价。5.运动功能评价：根据Brunnstrom运动功能恢复分期，简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。6.日常生活活动能力评价：采用改良的Barthel指数量表(MBI)。三、康复治疗1.昏愦期（早期康复治疗）适用于生命体征相对稳定、但仍处于植物生存状态的患者。（1）维持合理体位颅脑外伤较严重时，常需较长时间的卧床，由于大脑皮层高级中枢的受损，会出现一些异常的姿势。异常的卧位姿势易加重患者运动功能的障碍，以致影响恢复期的运动功能康复。（2）促醒治疗①针刺治疗：以“醒脑开窍”针刺法结合刺血疗法或灸法治疗为主，配合中医诊疗设备针刺手法针疗仪。②亲人谈话：家属可选择1-2个患者喜欢和关心的话题，也可挑选讲故事、读报给患者听的形式唤起患者