甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术应用

CompanyLOGO甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用惠民县人民医院外一科闫进贵甲状腺解剖甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%~1.5%，发病率为2.5/10万~4.0/10万/年，近年来发现率呈上升趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。流行病学病因现代生活方式基因环境病理分型乳头状癌髓样癌未分化癌滤泡状癌约80%约10%约3-5%约2-5%病理分型类型组织起源分化程度临床特点乳头状癌滤泡细胞高易淋巴转移和复发，预后佳滤泡状癌滤泡细胞高易血液转移，预后良好未分化癌滤泡细胞低早期转移，预后极差髓样癌滤泡旁细胞高遗传倾向，降钙素CEA临床表现•1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。•2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。•3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。辅助检查CTPET-CT细针穿刺B超甲状腺癌的外科规范化治疗甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除最大切除范围：全甲状腺切除病例介绍•患者胡某某，女，84岁，因憋喘3天入院，在内一科接受治疗，完善辅助检查后诊断为甲状腺占位，为求手术治疗转入我科。•2016-04-13行颈部强化CT示甲状腺双侧叶体积增大，其内见不规则低密度病灶，最大者位于左侧叶，最大截径面积约3.8*3.3cm，其内见不规则钙化影，增强扫描后病灶呈不均匀强化，气管略向右移位伴受压变窄。•拟诊断为甲状腺癌2016-04-20在全麻下行甲状腺癌根治术•术中使用神经探测仪•因术中探查见左侧喉返神经与肿瘤长在一起，决定给予结扎，右侧喉返神经在神经探测仪的帮助下避免了操作中受到损失。•患者术后恢复正常，于2016-04-28治愈出院。该技术使用的必要性和可行性•近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，尤其是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切除范围亦呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神经损伤的病例亦见增多。一侧喉返神经损伤可造成患者声音嘶哑，两侧喉返神经损伤除了造成患者发声障碍，还可引起患者呼吸困难。喉返神经损伤是甲状腺外科手术中发生医疗事故、产生医患纠纷的常见原因。•以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，术者凭借肉眼观察解剖喉返神经或者采用远离喉返神经走行区域进行操作的方法。由于喉返神经走行经常有变异，并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客观准确性，而且远离紧贴甲状腺后方的喉返神经走行区域进行操作的方法，很容易导致肿瘤病灶残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。•术中神经监测（INOM）是指应用各种神经电生理技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。在发达国家已经临床应用近20年，并逐步完善，形成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系。术中监测技术可以减少神经损伤，提高手术质量，已经逐渐形成了现代手术学中的一个重要组成部分。IONM在耳鼻喉科，颌面外科，脊柱外科，神经科等已经较早应用。其在甲状腺外科的开展与应用对甲状腺手术产生了革命性的影响，不仅手术更加合理，安全性提高，而且大大减少了医患纠纷。一侧喉返神经术中RLN监测技术原理•术中解剖RLN前，应用神经刺激Prass探针在气管食管沟定位识别，快速限定RLN走行范围；显露RLN后，应用探针直接刺激RLN，RLN传递电刺激，支配肌肉—声带肌产生肌电信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神经监测仪显示肌电波形并发出“嘟、嘟”的提示音。RLN受损时，声带肌电信号明显减弱，通过比较肌电信号变化，监测神经功能状态，分析受损原因，及时解除损伤，避免RLNi。术中RLN监测技术原理•尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收电极失灵，肌松状态难以控制平稳，电刺激“击晕现象”等多方面影响。IONM肌电信号良好预测RLN无损伤准确率较高（92％-100％），但术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹准确率变异较大（10％-90％）。术中RLN监测技术原理•在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与RLN粘连、以及不排除神经变异存在NRLN的复杂甲状腺手术IONM经验基础上,添加术中喉镜监视肌电信号接收电极这一关键步骤,并进一步规范指标参数,建立了标准化IONM方法，包括：手术前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视保证气管导管电极与声带接触良好，解剖RLN前后记录VN肌电信号，照相记录暴露后RLN,大大减少了错误的监测信息，显著提高了此项技术的敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保证RLN连续性与功能完整性。标准化甲状腺RLN监测的方法及步骤•2.1.1术前准备•术前常规喉镜检查声带运动情况。•2.1.2术中麻醉管理及设备连接•手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中效非去极化肌松剂0.05mg/kg体重，术中不再追加肌松剂，比0.1mg/kg体重肌松诱导更易保持患者肌松状态平稳。气管插管采用NIM标准加强型TM气管内导管（女式导管内径6.0mm，男式导管内径7.0mm）。选择双肩皮下留置回路电极及接地电极，距离RLN及声带较近，减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗，单电极阻抗＜5.0k，阻抗差值＜1.0k，回到监测界面，肌电信号基线波动在10μV左右，监测仪准备就绪。•2.1.3术中RLN监测四步法•刺激神经的电流均1.0mA，刺激电流阈值100μV。•第一步：V1信号，RLN显露前在甲状腺下极水平刺激同侧VN获得肌电信号。既可排查监测系统是否运行良好，通过VN肌电信号间接验证RLN操作前功能完整，又能辅助预警NRLN。应用2.0mA刺激电流在RLN走行区(气管食管沟)进行探测,当探针位于RLN表面结缔组织时,监测仪屏幕即可出现明显肌电信号波形,同时发出规律的“嘟、嘟”提示音;当探针位于RLN周围组织时,肌电信号较弱;远离RLN时(约1cm以外),肌电信号小于信号阈值,无提示音发出。快速限定RLN走行区,沿肌电信号最强处解剖,即可显露RLN。•第二步：R1信号，解剖游离RLN前，刺激显露处获得肌电信号。•第三步：R2信号，RLN从Berry韧带解剖游离后，刺激暴露RLN近端获得肌电信号。•第四步：V2信号，在术野彻底止血后再次测试VN获得肌电信号。•2.1.4术后判断神经功能•术后复查喉镜。该技术的风险和风险预案•术中实时监控喉返神经不能代替术者的神经解剖知识以及熟练的操作技巧和临床经验，在危险区域手术过程中要严格遵守“先探测―再操作”的原则，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则同样也会造成不可挽回的后果。尽管术中神经监测技术可受到麻醉、电干扰，机器故障等的干扰，还不能做到100%准确预测神经功能状态，有假阴性及假阳性的报告，但是随着技术进步及方法的改进，监测水平会进一步完善。另外该技术的开展与应用需要一定的学习曲线，并需要与麻醉科协同合作完成。甲状腺RLN监测的应用前景•尽管应用IONM，无法降低手术难度，也不能使解剖结构更加明朗，然而并未影响这项新技术被广泛使用。以术中肉眼识别神经连续性为基础，同时使用此辅助工具；或是拒绝接受，坚持独自挑战复杂的解剖结构只有仁者见仁,智者见智。事实上，外科医生不仅可应用此技术提高对复杂解剖结构及变异RLN的辨别能力，快速限定RLN解剖范围；关闭创口前测得明显神经信号，术中而不是术后判断RLN功能，明确术后声音嘶哑与RLNi是否相关；再次手术术前声带麻痹患者,确保对侧RLN功能完整等；同时也可为患者提供更加安全可靠的手术选择。IONM为外科医生在电生理学开辟了新的领域。通过肌电信号变化分析RLNi程度及功能状态，深深地吸引着科学家与外科医生，这种结合必将推进RLNi及声带麻痹的诊断与预防，开创IONM引导下的甲状腺外科。术后后续临床治疗分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗分化型甲状腺癌术后131I治疗甲状腺癌术后靶向药物治疗甲状腺癌术后外放疗或化疗甲状腺癌术后后续临床治疗