儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016

解放军155中心医院儿科刘群2016版儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读解放军第155中心医院我来自：七朝古都……解放军第155中心医院北方水城……解放军第155中心医院隽秀菊城……解放军第155中心医院开封……解放军第155中心医院自我介绍：我……我是一名儿科医生，在医生圈里谈摄影……我是一名摄影爱好者，在摄友圈里谈医学……jfj155yyekkf155wjkf155ek解放军155中心医院儿科刘群2016版儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读解放军第155中心医院前言1.是儿童时期最常见的慢性气道疾病。4.控制不理性儿童家长对疾病的认知不足临床医师的规范化管理水平参差不齐有关5.儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。儿童哮喘解放军第155中心医院前言•充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。08版指南•本指南在2008年指南的基础上，参照国内外指南、共识、询证医学修订。•注重实用性和可操作性。16版指南解放军第155中心医院前言：版本的沿革1987年•支气管哮喘的诊断及分型标准•（1987年4月于成都）•中华儿科杂志1988年第26卷第1期41-421993年•儿童哮喘诊断、治疗常规（试行方案）•全国儿童哮喘防治协作组制定中华结核和呼吸杂志1993年第16卷哮喘增刊10-121998年•儿童哮喘防治常规（试行）•全国儿科哮喘防治协助组中华儿科杂志1998年12月第36劵第12期解放军第155中心医院前言：版本的沿革2003年•儿童支气管哮喘防治常规（试行）•中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会(2003年修订)中华儿科杂志2004年2月第42劵第2期2008年•儿童支气管哮喘诊断与防治指南•中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会中华儿科杂志，第46卷第10期2016年•儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016）•中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会中华儿科杂志，第54卷第3期解放军第155中心医院哮喘的定义•哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。•这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。2008年•支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2016年解放军第155中心医院儿童哮喘的临床特点•喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的症状特征：•1.诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；•2.反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；•3.时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；•4.季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；•5.可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。症状•湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。个人及家族史解放军第155中心医院儿童哮喘的临床特点•哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。•重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失(“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。体征•哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。肺功能解放军第155中心医院儿童哮喘的临床特点临床表现•喘息、咳嗽、气促、胸闷•诱因多样性•反复发作性•时间节律性•季节性•可逆性个人家族史•湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史•哮喘等过敏性疾病家族史体征•呼气相哮鸣音，•也可无异常体征。•“沉默肺”肺功能•可变性呼气气流受限和气道反应性增加。解放军第155中心医院表型按症状分按病程分6岁儿童喘息的表型分类常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义有限。喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。•多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。•与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。•喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。•小于2岁的儿童，与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，与鼻病毒等其他病毒感染有关。•患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征解放军第155中心医院儿童哮喘的诊断标准符合1-4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘。诊断标准序号主要内容速记1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。临床表现2发作时，双肺可闻及散在性或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长体征3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。治疗4排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。排他5临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性或抗炎治疗后通气功能改善；（2）支气管激发试验阳性；（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。肺功能中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第155中心医院6岁儿童哮喘的诊断线索6岁儿童的诊断线索，以下临床特点高度提示哮喘的诊断序号主要内容1多于每月1次的频繁发作性喘息2活动诱发的咳嗽或喘息3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4喘息症状持续至3岁以后5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第155中心医院对于儿童哮喘的高危人群，可尽早开始试验性治疗如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗建议停药并作进一步诊断评估中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.否是是否有明显疗效？我国儿童哮喘漏诊率高，规范治疗时间长，因此，尽可能进行肺功能检查。解放军第155中心医院咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断序号内容1咳嗽持续4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3抗哮喘药物诊断性治疗有效4排除其他原因引起的慢性咳嗽5支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性诊断依据：第1-4项为诊断基本条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.以咳嗽为突出表现的哮喘解放军第155中心医院哮喘诊断和病情监测评估的相关检查相关检查临床意义肺通气功能检测哮喘患儿常出现FEV1和FEV1/FVC等参数的降低。过敏状态检测协助哮喘诊断。但过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。气道炎症指标检测1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：计数增高与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。2.FeNO检测：是非特异性的哮喘诊断指标。胸部影像学检查在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像检查。支气管镜检查怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病，应考虑予支气管镜检以明确诊断。支气管哮喘临床评估主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估，常用评估工具有ACT、C-ACT、ACQ、TRACK，应定期评估。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第155中心医院肺通气功能检测肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1．(正常≥80％预计值)和FEV1／FVC(正常≥80％)等参数的降低。解放军第155中心医院肺通气功能检测哮喘患儿常出现FEV1（正常≥80%预计值）和FEV1/FVC（正常≥80%）等参数降低如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性如果肺通气功能未见异常，建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如果患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第155中心医院儿童哮喘的分期（与2008年相同）急性发作期•是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期•近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状临床缓解期•经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上解放军第155中心医院哮喘分级控制水平病情严重程度哮喘的分级急性发作严重度解放军第155中心医院哮喘分级：控制水平分级人群评估项目（每4周评估一次）良好控制部分控制未控制≥6岁儿童日间症状2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限6岁儿童持续至少数分钟的日间症状1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第155中心医院哮喘分级：病情严重程度分级轻度持续哮喘•第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。中度持续哮喘•使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘•需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化解放军第155中心医院≥6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）SABA治疗后：80SABA治疗前：50-80SABA治疗后：60-80SABA治疗前：≤50SABA治疗后：≤60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.90-0.940.90-0.940.900.90中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等解放军第155中心医院6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状轻度重度***精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）*≥0.920.