尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折及张力带固定方式探讨目的：了解尺骨鹰嘴骨折的分型、手术内固定方式、张力带内固定优缺点及有无改良可行性。尺骨鹰嘴骨折概述※发病率占全身骨折1.6%，肘部骨折的10%。※尺骨鹰嘴为肱三头肌的附着点※肱尺关节是肘关节屈伸的枢纽※是关节内骨折，对位要求高※上肢骨折，功能要求高成人移位的尺骨鹰嘴骨折通常是手术切开复位的指征。大部分鹰嘴骨折均为简单的横行骨折（AOB1），少部分为关节面内粉碎性骨折（AOC1）。间接暴力肘关节突然屈曲，肱骨滑车远端的弯曲动量，即肱三头肌强烈收缩而发生尺骨鹰嘴的撕脱性骨折，表现为典型的横断及B1型骨折，近端向上移位。随着作用力的增大，可造成滑车中央的凹陷及粉碎，复杂骨折常常合并肘关节脱位或孟氏骨折。病因病理（1）直接暴力暴力打击尺骨鹰嘴部或屈肘位跌倒鹰嘴直接着地，骨折多为粉碎性骨折，由于鹰嘴支持带未破裂，多无移位，中央可合并压缩，该类骨折临床少见。病因病理（2）骨折分型1.Colton分型Ⅰ型无移位骨折定义为分离＜2mm，肘关节屈曲90°时移位无增加，患者可以抗重力伸展肘关节。Ⅱ型移位骨折分为三型：ⅡA型——撕脱性骨折；ⅡB型——斜行和横行骨折；ⅡC型——粉碎性骨折；ⅡD型——骨折脱位型。2.Schatzker-Schmeling分型A型骨折：横断骨折，简单骨折（A1），A2：复杂或者合并中央压缩（A2）；B型骨折：斜型骨折，近端斜型骨折（B1），远端斜型骨折（B2）；C型骨折：多段骨折；D型骨折：合并桡骨小头骨折；尺骨鹰嘴骨折Delee分型I型：Ia—撕脱骨折，关节内；Ib—撕脱骨折，关节外II型：横形或斜形骨折III型：粉碎性骨折IV型：靠近冠状突水平的骨折，常造成前脱位Mayo分型需要注意的是，简单的横断或斜行骨折并不一定代表典型的稳定性骨折，很有可能伴有肘关节或前臂的脱位，尤其是涉及近端及冠突的骨折！！治疗•非手术治疗：只有很少数的尺骨鹰嘴骨折不伴有移位，并伴有屈肘90度而不再进一步移位，可采取非手术治疗，屈肘90度功能位夹板或管形石膏固定3-4周后开始轻柔的功能练习，循序渐进。•手术治疗（近年趋向，也是绝大部分鹰嘴骨折的治疗方式）对于无移位的骨折也可推荐行手术切开复位内固定，以便患者可以更有信心的早期功能练习和肢体使用。1.恢复尺骨关节面的C形2.稳定前侧的冠突部分3.内固定不要进入关节4.坚强的内固定5.早期的功能锻炼注意！！在处理粉碎性骨折时，不要加压短缩了关节面的C型切迹肘关节活动范围受限50%，整个上肢功能会丧失80%！！内固定方式：1.张力带最传统的固定方式，该方式出现早，受众广，貌似有着坚实的力学基础研究和临床效果评价，操作方式灵活，创伤小，内固定物取出容易，近年来有多种改良方式，今天重点，后面具体讨论。尺骨鹰嘴骨折采用螺钉固定其强度比克氏针强5倍，因为螺钉螺纹对骨皮质的把持作用，术后适宜强度的功能锻炼不易发生螺钉松动。但对于滑车切迹中间存在碎骨块的粉碎性尺骨鹰嘴骨折，由于鹰嘴关节面稳定性的缺失，术后功能锻炼时因张力带产生的纵向压力，可造成尺骨鹰嘴压迫和短缩，导致鹰嘴切迹与肱骨滑车的匹配性丧失和肘关节不稳，影响肘关节功能，同时对于严重粉碎性骨折及老年骨质疏松性骨折难以起到有效的固定作用。王亦璁.骨与关节损伤[M].2版.北京：人民卫生出版社，1992：294-296.Injury:尺骨鹰嘴骨折钢板内固定的最突出问题就是“突出”！尺骨鹰嘴骨折，钢板内固定使用之后，有人报道它的内固定取出率可以高达56%，也有人研究发现取出钢板之后肘关节的屈伸活动度获得提高。那么，对于尺骨鹰嘴骨折而言，钢板内固定的临床疗效究竟如何，它会对肘关节的功能造成什么样的影响呢？对此，来自美国波士顿医科大学的Anthony教授进行了一项多中心的回顾性研究，其结果发表在近期的Injury杂志上。结果：1.所有骨折均获得愈合。86%（140例）的患者没有伤口皮肤不适，9%（15例）患者只是在被触及时存在皮肤敏感，有5%（8例）患者存在明显的皮肤激惹。2.95%（154例）患者伤口顺利愈合，4%（7例）患者出现伤口部分裂开，1%（2例）患者伤口完全裂开。67%的患者的内固定没有症状，20%的患者在肘关节接触物体时存在症状，11%的患者因为内固定障碍而导致关节活动受限。3.总体的内固定取出率为15%（25例）。在存在内固定症状的患者中，钢板、钢板边缘、螺钉头部位分别占到40%、33%和28%。4.肘关节的屈伸活动度平均为11-133°，前臂旋前平均为88°±7°，旋后平均为87°±8°。最常见的功能缺陷是无法获得充分的伸肘，有39%的患者在和对侧肢体相比伸肘功能少10°。5.横行骨折比较不容易出现肘关节屈曲挛缩，而在开放性骨折和粉碎性骨折中则比较容易出现伸肘受限。6孔以上钢板更容易出现肘关节伸肘受限10°。但是所有患者的肘关节活动度与Mayo分型之间并无显著联系。统计学显示钢板拐角处的螺钉、钢板大小与肘关节是否能够完全伸肘密切相关。6.25例患者取出了内固定，内固定取出率为15.3%。统计学并未显示骨折类型、手术方式与内固定取出之间存在联系，而且肘关节的活动度与内固定取出之间也无显著联系。除此之外还有2例患者因为深部感染而进行了二次手术。7.骨折术后6个月时末次随访时的DASH评分平均为10.1±16，提示存在轻度的功能障碍。肘关节伸肘受限超过10°的患者其评分平均为12.3，而那些接近正常的患者平均为10.5，但并不具有统计学意义。骨折类型、钢板尺寸、拉力螺钉以及附加钢板与DASH评分之间也没有什么联系。结论：尺骨鹰嘴骨折通过钢板内固定可以取得预期的骨折愈合效果，但是有很大一部分患者（39%）存在10°以上的肘关节伸肘受限，内固定的取出率为15%，当钢板拐角处有螺钉进行固定时比较容易出现内固定激惹，因为那个地方螺钉钉尾更容易突出。固定方式3：松质骨螺钉AndrewR.Karenz教授通过切开复位后行经皮质的半螺纹松质骨螺钉固定术治疗鹰嘴移位性骨折，但是未发现相关文献记录该手术方法的固定效果。因此，TylerB.Jones等人通过循环负荷试验来比较经皮质的螺钉固定术与张力带固定术在治疗鹰嘴简单横行骨折中的固定强度和稳定性。循环负荷试验与单循环负荷至内固定失败试验结果未发现螺钉固定术与张力绷带固定术治疗尺骨鹰嘴骨折后出现骨折再移位最大程度的有明显差距。但螺钉固定术在循环负荷试验中更少出现微小移位骨折（休息位时），这就表明其术后骨折固定的稳定性更高。但实际临床操作中，很少单独使用，多加用石膏外固定术。固定方式4：外固定架非常用方式，适应症如下：1.伴有严重软组织伤的开放性骨折。2.火器性骨折由于软组织失活变化很大和需多次清创，骨外固定便于观察处理伤口和多次搬运病人。3.重度烧伤伴有骨折，外固定器治疗既可为骨折提供牢稳固定，也便于观察治疗创面，防止植皮区受压和关节瘢痕挛缩。4.伴有多发伤的开放性骨折或多发骨折，骨外固定可迅速将骨折制动，可减轻疼痛和减少进一步失血的危险，有利于抗休克和争取时间对威胁病人生命的损伤施行手术。5.有广泛软组织挤压伤的闭合性骨折，不适应作切开复位内固定，使用经皮穿针外固定可避免夹板、石膏或手术加重软组织损伤。6.骨折伴有骨缺损者可用牵伸固定法保持伤肢长度，以便日后修复骨缺损。7.感染性骨折和感染性骨不连，使用外固定器有利于伤口治疗，可同时将骨折牢固固定，能有效地兼顾两者的治疗。8.骨折伴有神经与血管损伤。固定方式5：钢丝或可吸收线捆扎ChalidisBE，SachinisNC，SamoladasEP，etal.Istensionbandwiringtechniquethegoldstandardforthetreatmentofolecranonfractures?Alongtermfunctionaloutcomestudy[J].JOrthopSurgRes，2008，3：9.AccordingtoMEPS,53patients(85.5%)hadagoodtoexcellentresult,6(9.7%)fairand3(4.8%)poorresult.Tensionbandwiringfixationremainsthegoldstandardforthetreatmentofdisplacedandminimallycomminutedolecranonfractures.Inlongterm,lowlevelsofpainmaybeevidentregardlessofwhetherthemetalwareisremovedanddegenerativechangeshavebeendeveloped.张力带是金标准张力带大法好！！什么是张力带？咱们先从张力带原则说起分类该文章发表于JBJS,具有相当的说服力,结果如下简单说一下,结果就是张力带固定的骨折端压力非常小,而钢板固定的骨折端相比下鸭梨山大!平均343牛.WTF?!打开脑洞想一下可能原因1.金属材质性能304不锈钢各种医用钛合金2.钢丝真的拧紧了吗?临床上张力带内固定的过程中是用钢丝钳将钢丝拧，钢丝的松紧度很难掌握，加压效果差，强力拧紧钢丝进行加压时容易将钢丝拧断，影响手术操作。如果勉强拧紧，在以后的功能锻炼时也很容易松动或折断，影响骨折的愈合。且钢丝在骨表面的帖服效果差。钢丝容易松动滑移，甚至脱离.而且日常使用的钢丝,不能达到百分百的笔直,任何的弯曲,在置入体内后,经过关节活动力量牵拉变直,都会导致长度的增加.如果在置入前尽量将钢丝捋直,如果在完成张力带置入操作后,多进行数次被动肘部伸屈活动,为钢丝塑形,使其贴服于骨质表面,这时候再检查断端稳定性,是不是有发现松动的可能?然后再一次拧紧钢丝,想象一下有没有可能使稳定性增加?3.先天性力学问题,旋转力臂轴线和力矩?正常的肘关节,伸屈活动时,尺骨为一个整体,尺骨干整体受力,力臂轴线为前后侧皮质构成,轴线宽,很稳定.日常操作中,鹰嘴张力带为向尺骨方向平行横向排列打入两枚克氏针,侧位可见基本位于同一水平,和肘关节伸屈活动方向相比,力臂轴线窄,会不可避免的产生断端微小摆动.4.克氏针稳定性问题日常操作中使用的克氏针,为不带螺纹的,表面光滑,维持稳定位置仅仅是依靠钻入骨质后,骨组织的挤压,摩擦力很小,很不稳定.且肘关节伸屈活动时,肱三头肌牵拉骨折近端,施力方向的分离,会牵拉断端产生分离趋势,该力的一部分分力作用方向就是逆克氏针钻入方向,也就是对克氏针造成一个拔出的力!临床随诊中,克氏针松脱拔出,针尾软组织激惹是张力带固定术后最常见的并发症!!5.断端骨质结构改变的因素6.钢丝骨孔在应力下骨质结构改变因素肘关节伸屈运动,带动钢丝对骨孔造成牵拉挤压,直接作用力下,骨小梁结构破坏,骨孔增大,造成钢丝松动,在骨质疏松病例中理论上更加明显.同行们是怎么改良的??同行们是怎么改良的??回顾本次所讲,理想中的鹰嘴骨折张力带会不会是这样的?两枚克氏针交叉X形穿入使用钛缆代替钢丝使用螺纹克氏针代替普通克氏针骨孔置入空心螺钉,钛缆在空心钉中走行沿此方向加用一枚螺钉,增加轴稳定性感谢各位老师聆听胡言乱语,希望提出宝贵意见