胃神经鞘瘤影像表现(修改后)

胃神经鞘瘤CT表现(gastricschwannoma,GS)编辑老师：乐山市人民医院放射科陈超审核老师：西京医院唐永强、温州塘下人民医院丁心余男，67岁，腹部不适。发现胃小弯区肿块，原有直肠乙状结肠交接区腺癌术后病史。感谢：赵海龙 老师分享精彩病例动脉期静脉期平扫CASE1病理结果胃神经鞘瘤胃神经鞘瘤•1988年Daimaruetal首次报道。•起源于胃壁肌间的Auerbach’s神经丛神经鞘Schwann细胞•临床表现：初期无症状，当肿块生长一定程度，可造成胃黏膜溃疡或糜烂，出现慢性腹痛、消化道出血、腹部肿块等•多见于40-60岁，无性别差异，临床少见，良性肿瘤，恶变罕见•根据肿瘤生长特点：分腔内生长型、腔外生长型、混合生长型病理•大体病理：呈球形或卵圆形，表面光滑，无包膜（有别于其他部位神经鞘瘤），一般大小约3-4cm，切面灰白色，有光泽，出血、囊变少见•电子显微镜下肿瘤主要由微小梁结构的梭形细胞组成，可伴淋巴细胞套状浸润伴生发中心形成•免疫组化：S-100蛋白阳性，阳性表达GFAP，部分灶性表达Nestin，CD34、CD117、Dog-1，a-SMA、Desmin均为阴性•胃神经鞘瘤瘤组织含两种组织类型（非胃神经鞘瘤特有），AntoniA区(即细胞密集区，瘤细胞排列成短束状或相互交织成丛状）和AntoniB区（即细胞疏松区，为疏松的黏液样基质），A区CT表现稍高密度，B区CT表现为稍低密度，病理中以AntoniA区为主CT表现•好发于胃体部，胃底少见，以单发、腔外生长为主。•胃神经鞘瘤多呈类圆形或椭圆形，边缘清晰，一般直径小于5cm，坏死、钙化较少，密度均匀为主，较肌肉密度低；可见粘膜下溃疡，肿块体积稍大；巨大病变可表现为分叶状、哑铃状等改变。•增强扫描肿瘤呈渐进性强化。•偶可见增大淋巴结，但多为反应性增生，不能作为恶性胃神经鞘瘤的诊断依据。•当肿瘤较大、形态不规则，与邻近脂肪界限不清，坏死明显时要考虑恶变可能。CASE2•光镜下显示瘤细胞呈梭形，交错排列，局部瘤细胞疏密不均，周围伴淋巴细胞侵润•病理结果：•胃神经鞘瘤术后病理图片（HE×10）CT表现：肿块类圆形，密度均匀，低于肌肉密度，边缘光整，位于肌壁间，增强动脉期轻度均匀强化，黏膜无中断（蓝箭头），浆膜面光滑锐利（浅色箭头）。静脉期及延迟期显示灶内斑点状相对低密度区，提示AntoniB区？CT平扫胃大弯侧外生性肿块，密度较均匀，病变轮廓光滑锐利，黏膜连续。CASE3病史：女，52岁，间断里急后重2年，无粘液脓血便，近1月出现上腹部不适，无恶性、呕吐及黑便等。胃镜提示：胃体黏膜下肿物，便常规示潜血（++）1.病变内侧胃黏膜完整，未见溃疡形成。2.灶内斑点状明显强化影。3.病变与胃壁之间夹角呈锐角，提示病变位于浆膜?动脉期静脉期病变轻-中度强化，灶内密度欠均匀，提示病灶有A区、B区？•病理：胃大弯黏膜下肿物5X4.5X4cm，切面灰白，灰黄，质略脆，侵全层，S-100（+），CD34（-）、CD117（-）、Ki67（约2%+），符合神经鞘瘤。平扫动脉期静脉期平衡期平扫：胃窦部可见一径约1.4cm均匀等密度影，边界清，测CT值约40HU。动脉期：CT值为46HU；门脉期：CT值为98HU；平衡期：CT值约为86HU，病灶呈明显均匀强化。CASE4术后病理图片（HE×10）•光镜下见瘤细胞呈梭形，呈束状或交错排列•AntoniA区及AntoniB区不明，Verocay小体未见。免疫组化均可见S-100（+），CD117（-），SAM（-）•术后诊断：胃神经鞘瘤感谢： 西京医院唐永强老师提供病例2-4女性，64岁，上腹部不适胃大弯前壁一5X6cm肿块，轻度强化，强化不均匀，外缘光滑锐利，内侧可见溃疡形成CASE5术后病理图片（胃体大弯侧前壁）形态及免疫组化结果支持神经鞘瘤，局部细胞生长活跃，建议密切随访。胃切缘及网膜未查见瘤组织，胃周淋巴结（11枚）呈反应性增生。免疫组化结果显示:CD117(-),CD34(-),Desmin(-),DOG-1(-),H-caldesmon(-),Ki-67(+25%),S-100(+),SDH-β(-),SMA(-)。影像表现：胃体大弯侧外生性软组织密度肿块，边缘光整，界限清晰，胃粘膜完整，增强后肿块呈渐进性中等程度强化，内无坏死及钙化；术后病理：粘膜下至肌壁间梭形细胞肿瘤，结合免疫表型，符合神经鞘瘤。女性、54岁系柏油样便2天，伴呕血1天CASE5鉴别诊断一胃间质瘤F，68岁胃部不适，胃镜发现胃小弯区局部隆起，黏膜下占位。平扫等密度结节，边界清楚；动脉期中心区斑点状强化；静脉期及延迟期病变呈逐渐填充样强化病变强化方式为：渐进性持续强化，边界清楚。术后病理胃间质瘤•好发于胃体、胃底部，胃窦少见，肿块边界清晰，周围浸润、侵犯少见，比神经鞘瘤更易出血、坏死•增强强化方式多样，呈轻度强化或明显强化，可迅速廓清、持续强化或两者混合•少有腹水、转移及淋巴结增大，与神经鞘瘤相同胃间质瘤胃平滑肌瘤胃小弯肌壁间肿块，平扫呈均匀等密度（相对肌肉密度）团块，增强后轻度强化与肌肉强化接近（弱于神经鞘瘤强化），边界清楚，胃黏膜完整感谢：赵海龙 老师分享精彩病例鉴别诊断二•胃平滑肌瘤，男女发病率相等，40-60岁多见，好发于贲门，多向腔内生长，增强扫描轻度强化与肌肉强化接近，静脉期CT值＜65Hu。•免疫组化：CD117、CD34和S-100均阴性，desmin和SMA阳性者。鉴别诊断三外生性胃癌•好发于年龄50-60岁，发生黏膜层，但主要向胃壁浆膜侧生长、蔓延，而突出于胃外腹腔，临床较为罕见。•临床表现：症状出现晚，腹痛、腹胀、腹部包块、消化道出血，消瘦等症状•好发于胃窦。•肿块与胃壁关系紧密，肿块邻近胃壁不均匀增厚。•肿块常较大、边缘不规则，呈分叶状，内部液化坏死明显。•肿块周围脂肪层模糊，邻近网膜、组织器官浸润、侵犯。•增强后动脉期明显强化并持续强化。•主要为淋巴转移。注：以上内容来自mMDT影像医学论坛第23期《外生型胃癌影像表现》作者丁心余温州塘下人民医院影像表现鉴别诊断四神经内分泌瘤感谢：西京医院唐永强老师分享精彩病例胃神经内分泌肿瘤•中老年人多见。•多见于胃贲门部和胃窦部。经过检查，发现大部分的癌细胞均表达内分泌标记物。•病理分型：小细胞癌，典型类癌，不典型类癌。•临床表现主要以上腹部不适、隐痛和进食困难，部分患者出现黑便。•CT表现：壁间肿块，形态不规则，边界清楚，平扫等密度，增强后显著强化。神经鞘瘤间质瘤平滑肌瘤外生性胃癌发病年龄多见于40-60岁50~65岁40-60岁多见中老年临床表现早期无症状后期消化道症状消化道出血多无症状可有消化道出血消化道出血、恶病质形态大小类圆形或椭圆形大小约3-4cm膨胀性生长，向腔内、腔外或混合型生长，大小不等呈圆形或类圆形多小于5cm外生性巨大肿块，形态不规则、分叶状好发部位胃体部胃体、胃底部，胃窦少见胃体部及胃底胃窦CT典型表现平扫密度低于肌肉，坏死少见，渐进性强化，可有A、AB区强化差异密度不均，常有坏死、囊变，轻-明显强化密度均匀，偶见钙化；轻度强化，强化程度与肌肉接近密度不均，内部液化坏死明显。边缘模糊，邻近结构浸润或侵犯。明显强化并持续强化。良恶性良性，罕见恶变多为恶性良性恶性溃疡少见常见偶尔见均有免疫表达S-100蛋白、GFAP阳性，部分灶性表达NestinCD117、CD34阳性desmin和SMA阳性者。多种基因检测阳性•[1]舒俊，孟小丽，唐永强，等.胃神经鞘瘤的MSCT表现[J].实用放射学杂志.2017,(1)：63-65.•[2]王健，胡红杰.胃神经鞘瘤的CT表现[J].临床放射学杂志.2015,(10)：1602-1606.•[3]赫超，沈艳莹，倪醒之，等.12例胃神经鞘瘤的临床病理特征及预后[J].上海交通大学学报(医学版).2012,(10)：1343-1346.•[4]舒俊，孟小丽，唐永强，等.多排螺旋CT对胃平滑肌瘤与胃神经鞘瘤的鉴别诊断价值[J].医学影像学杂志.2016,(8).•[5]郝春娟，王旭.胃神经鞘瘤的影像学表现二例并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版).2014,(8)：1588-1591.参考文献