呼吸衰竭中医辨证论治

中医病例分析——呼吸衰竭科室：ICU姓名：张丽病例特点患者许××男性77岁退休入院时间：2012-03-22住院号：31201338主诉：呼吸困难，呼吸机辅助通气2月半。病例特点现病史：患者2月半前于我院住院期间，突发呼吸困难，血氧饱和度下降，无明显发热畏寒，咳嗽时作，咳痰量中等，色白质黏，咯出困难，在本院急诊插管后转ICU监护治疗，给予呼吸机辅助通气，2012-01-08患者行气管切开术，治疗过程中给予联合抗感染，化痰，解痉，平喘，营养支持等治疗。经治疗患者症情较前稍有好转。病例特点入院时，患者呼吸机辅助通气中，偶有胸闷心悸，呼吸气促，张口呼吸，无明显畏寒发热，时有咳嗽，喉间痰量较多，色黄白质粘，吸痰次数频繁，无头晕头痛，鼻饲流质饮食，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，保留导尿，小便色黄，大便数日一行或一日数次，夜间睡眠尚可。病例特点既往史：患者有高血压病病史12年，平素头晕反复，无明显视物旋转及恶心呕吐，未规则服药治疗；冠状动脉粥样硬化病史12年;有陈旧性腔隙性脑梗死12年，进食时有呛咳;9年前行“贲门切除、食道胃吻合术”，平素胃纳欠佳，形体羸瘦;否认吸烟及饮酒史，否认食物药物过敏史。病例特点体格检查：体温36.5℃、脉搏76次/分、呼吸20次/分、血压102/65mmHg，神志清，精神萎软，呼之能点头示意，查体合作，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，右肺明显；心律不齐，早搏频发，各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛；四肢中度指凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，淡紫，苔白腻，脉沉弦结代。病例特点辅助检查：1、动脉血气分析：酸碱度7.34、二氧化碳分压48mmHg、氧分压55mmHg；2、D-二聚体：1.7mg/L；3、活化部分凝血活酶时间：42.0秒；4、血常规：血红蛋白92g/L、中性粒细胞80.3%、白细胞计数10.4×109/L；5、超敏CRP：74.3mg/L；6、血生化：白蛋白29.6g/L、谷草转氨酶43U/L、胆固醇2.29mmol/L、肌酐42.7umol/L、葡萄糖7.89mmol/L；7、心电图：窦性心律，房性早搏；8、全胸片：慢支伴感染两侧少量胸腔积液。西医诊断肺部感染—I型呼吸衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病原发性高血压病3级（极高危组）陈旧性腔隙性脑梗死胃部分切除术后恶液质低蛋白血症西医治疗1、ICU护理常规，心电监护，血氧饱和度监测，防褥疮护理，呼吸机辅助通气；2、万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉，以及强心、降压、利尿、扩血管、营养支持及维持水电解质平衡等相关治疗。中医病症分析四诊摘要:本病病起虽骤，但病程日久，目前患者形体羸瘦，精神萎软，呼之能点头示意，呼吸机辅助通气，时有胸闷心悸，呼吸气促，喉间痰量中等，色黄质粘，无明显恶寒发热，身倦无力，纳差，颈静脉充盈，脉沉弦结代，舌淡胖，淡紫，苔白腻。中医病症分析诊断：喘证-虚喘病性：本虚标实，以虚为主病位：五脏辩证：心脾肾阳虚，水饮内停中医病症分析中医病因分析：肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本病。中医病症分析中医病机分析：肺系病变久延不愈，肺气虚损可累及脾肾。脾失健运，气血化生无源，肾虚摄纳失常，气不归元，气逆于肺则喘促。肺主通调，脾主转输，肾司开合，肺、脾，肾俱虚，则三焦决渎失职，水湿泛溢，致全身水肿，水气凌心则心悸气喘。肺虚不能治理调节心血运行，血脉瘀阻，必累及于心。心气亏虚，不能帅血运行，血行瘀滞则心悸，喘促加重，并见颈脉怒张。水湿聚为痰，痰浊蕴肺则喉间痰多，肺与大肠相表里，肺气虚，大肠传化糟粕失司则大便时干时溏。中医病症分析治则：攻补兼施，以补为主治法：温阳利水，化瘀通络。拟方：真武汤加减组成：茯苓15g芍药10g白术10g生姜9g附子9g桂枝6g黄芪10g防己10g葶苈子10g川芎10g甘草5g方解附子辛热，主入心肾，能温壮心肾之阳，为君药。茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣药。白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而输筋止痛，并利小便，且兼制附子之温燥；桂枝温经通脉，助阳化气；黄芪补肺健脾；防己利水消肿；葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿；川芎行气活血；共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共奏温阳利水，化瘀通络之效。预后中医认为呼吸衰竭发作早期为邪气壅盛，祛邪利气则愈。若正气耗竭，根本不固，补之未必即效。尤其是慢性呼吸衰竭急性发作者因体虚易感外邪，诱发反复发作，往往喘咳而致汗脱，血症则难治。