入院记录

盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第1页————————————住院病历姓名：徐丽梅性别：女年龄：27岁民族：汉婚否：已婚职业：无工作单位：无籍贯：盘锦市现住址：辽宁省盘锦市盘山县高升镇入院日期：2014年3月22日2时45分病史采集日期：2014年3月22日2时45分病史陈述者:患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：右前臂、足背及双大腿外伤伴肿、痛、活动受限1小时。现病史：该患于1小时前因交通肇事，伤及右前臂、足背及双大腿，当即右前臂、足背及双大腿肿胀、疼痛、活动受限，急由120救护车接来我院，来院后给予患者建立静脉通路，积极抗休克治疗，急诊收入院，伤后患者无意识障碍，无恶心及呕吐，患肢无发麻感，有发凉感，伤前患者饮食、睡眠正常，大小便正常。既往史：既往健康。2011年行剖腹产手术。否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史无法准确回忆，无药物过敏史。个人史：出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无吸烟及饮酒史。月经及生育史：初潮14岁。末次月经2014年3月22日。家族史：否认家族中有高血压及心脏病病史。盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第2页————————————查体：T:35.8℃，P:85次/分，R:17次/分，BP:101/78mmHg。发育正常，营养良好，痛苦面容，平车推入病房，神志清楚，言语流利，应答切题，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好，咽无充血，扁桃体不肿大，颜面部无畸形，口唇无紫绀，舌苔正常，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，语颤及语音传导正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心前区无隆起及凹陷，无触及震颤及心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。移动性浊音（－），肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，活动正常，四肢肌力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右前臂局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，右肘、腕活动受限，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。双大腿局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，双髋、膝因痛活盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第3页————————————动受限，左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。辅助检查：血常规：WBC：16.46×109/L。RBC：2.62×1012/L。肝肾功：正常。凝血四项：正常。乙肝五项：正常。心电图：正常。DR片示：双骨干、耻骨、右足跖骨、舟骨骨质连续性中断。初步诊断：1.创伤性失血性休克2.双股骨干粉碎性骨折3.右尺桡粉碎性骨折伴下尺桡关节分离4.右耻骨支坐骨支及左耻骨支骨折5.左髋臼骨折6.右足第2、3、4、5跖骨头粉碎性骨折7.右足第3、4跖骨基底粉碎性骨折8.右足舟骨粉碎性骨折9.右足内侧楔骨粉碎性骨折10.右足骰骨骨折11.右足跖跗关节脱位12.右内外踝粉碎性骨折诊断日期：2014年3月22日盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第4页————————————住院医师：最后诊断：1.创伤性失血性休克2.双股骨干粉碎性骨折3.右尺桡粉碎性骨折伴下尺桡关节分离4.右耻骨支坐骨支及左耻骨支骨折5.左髋臼骨折6.右足第2、3、4、5跖骨头粉碎性骨折7.右足第3、4跖骨基底粉碎性骨折8.右足舟骨粉碎性骨折9.右足内侧楔骨粉碎性骨折10.右足骰骨骨折11.右足跖跗关节脱位12.右内外踝粉碎性骨折确诊日期：2014年3月22日确诊医师：补充诊断：1.右上6、7牙齿部分脱落2.右肩锁关节脱位（I度）补充日期：2014年3月25日补充医师：补充诊断：左侧骶髂关节分离伴骶骨骨折骶神经损伤补充日期：2014年3月28日补充医师：盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第5页————————————补充诊断：1.左跟骨粉碎性骨折2.左足第4、5跖骨头粉碎性骨折3.左侧第5腰椎横突骨折补充日期：2014年4月2日补充医师：补充诊断：1.左距骨骨折2.右骶神经损伤补充日期：2014年4月9日补充医师：补充诊断：双大腿骨化性肌炎补充日期：2014年4月30日补充医师：盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第6页————————————首次病程记录2014-3-222:50患者姓名：徐丽梅性别：女年龄：27岁病例特点：该患于1小时前因交通肇事，伤及右前臂、足背及双大腿，当即右前臂、足背及双大腿肿胀、疼痛、活动受限，急由120救护车接来我院，来院后给予患者建立静脉通路，积极抗休克治疗，急诊收入院，伤后患者无意识障碍，无恶心及呕吐，患肢无发麻感，有发凉感，患者否认肝炎、结核病史。查体：一般状态可,生命体征平稳，神清语明，查体合作，右前臂局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，右肘、腕活动受限，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。双大腿局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，双髋、膝因痛活动受限，左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。诊断：1.创伤性失血性休克2.多发骨折诊断依据：1.外伤史：患者因交通肇事伤及患处。2.临床体征：患处肿、痛、活动受限。鉴别诊断：1.股骨颈骨折：多为髋部疼痛，X线及CT片，可鉴别。2.病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第7页————————————X线片可见骨破坏影像。诊疗计划：1.特级护理。2.暂禁食水。3.化验血常规、尿常规、肝肾功、凝血四项。4.补液抗休克治疗。5.请上级医师查房。6.必要时请相关科室会诊。住院医师：2014-3-223:30刘长城今日刘长城主治医师查房，患者入院当天，患者精神状态可，生命体征平稳，右前臂局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，右肘、腕活动受限，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。双大腿局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，双髋、膝因痛活动受限，左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。刘长城主治医师查看病人后指示：患者为多发骨折，目前为创伤性失血性休克，立即建立静脉通路，补液抗休克治疗，给予患者备血4单位，密切观察病情变化。执行。/住院医师:盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第8页————————————2014-3-227:30今日查房，患者入院当天，经过积极抗休克治疗，患者生命体征好转，患者精神状态可，右前臂夹板固定可靠，松紧适度，右前臂局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，右肘、腕活动受限，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。双大腿局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，双髋、膝因痛活动受限，左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。临床预防感染，复查彩超及DR片，交白班密切观察病情变化。住院医师:2014-3-228:30隋明家今日隋明家副主任医师查房，患者入院当天，经过积极抗休克治疗，患者生命体征好转，患者精神状态可，右前臂夹板固定可靠，松紧适度，右前臂局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，右肘、腕活动受限，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。双大腿局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，双髋、膝因痛活动受限，左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第9页————————————搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。隋明家副主任医师查看病人后指示：临床完善检查，预防感染，行双侧跟骨牵引，请普外科会诊，密切观察病情变化，执行。/住院医师:2014-3-2210:30刘长城今日刘长城主治医师查房，患者入院当天，经过积极抗休克治疗，患者生命体征好转，患者精神状态可，右前臂夹板固定可靠，松紧适度，右前臂局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，右肘、腕活动受限，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。双大腿局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，双髋、膝因痛活动受限，左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。刘长城主治医师查看病人后指示：临床完善检查，预防感染，行双侧跟骨牵引，依据外科会诊意见，给予患者暂禁食水，继续补液，对症治疗，密切观察病情变化，执行。/住院医师:2014-3-2210:30今日患者于床头在局麻下行双侧跟骨骨牵引术，手术过程顺利，无不良反应。继续补液，预防感染，对症治疗，密切观察病盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第10页————————————情变化。必要时相关科室会诊。住院医师:2014-3-2221:30今日查房，患者入院当天，经过积极抗休克治疗，患者生命体征明显好转，患者精神状态可，生命体征平稳，右前臂夹板固定可靠，松紧适度，右前臂局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，右肘、腕活动受限，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。双大腿局部压痛（+），叩击痛（+），轴心叩击痛（+），可触及骨擦感，双髋、膝因痛活动受限，左踝部肿胀，局部压痛（+）,局部淤青，左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。临床继续补液，预防感染，对症治疗，继续密切观察病情变化。住院医师:2014-3-2310：00今日查房，患者生命体征明显好转，患者精神状态可，生命体征平稳，右前臂夹板固定可靠，松紧适度，右各手指活动正常，患肢皮肤浅感觉正常，右桡动脉搏动清晰。左踝及左足各趾活动正常，右踝活动受限，右足各趾可主动屈伸，右足背局部肿胀，畸形，局部压痛（+），双足背动脉搏动清晰，双下肢皮肤浅感觉正常。临床继续补液，预防感染，对症治疗，血常规：WBC：7.49盘锦骨科医院住院病历患者姓名：徐丽梅住院号：2014032415554————————————第11页————————————×109/L。RBC：3.62×1012/L。HGB：89.0g/L。肝功能：TP45.6g/LALB:29.4g/LB超：未见异常，向家属交代病情，备血2U，白蛋白100ML继续密切观察病情变化。主治医师：刘长城2014-3-2