脑白质病的诊断

张在强神经肌肉与遗传疾病科神经内科中心首都医科大学附属北京天坛医院成人遗传性脑白质病变的诊断思维成人脑白质病变获得性疾病•脑血管病•外伤•感染•免疫介导疾病•代谢中毒•神经变性•肿瘤遗传性疾病遗传血管病非血管性遗传病•CADASIL•CARASIL•AD-RVCL•Col4A1•Col4A2•CRMCC(LCC/Coatsplus）•Fabrydisease•F-CAA•Mitochondrialdisease常染色体显性遗传伴有球形神经轴索的遗传性弥漫白质脑病成年发病的常染色体显性遗传白质营养不良成人起病的亚历山大病常染色体隐性遗传白质消融性脑病Nasu-Hakola病异染性脑白质营养不良Krabbe病脑腱黄瘤病成人多糖体病伴有皮层下囊变的巨颅脑白质病X连锁遗传脆性X相关性震颤和共济失调综合征肾上腺脑白质营养不良Round1Round2Round3MIDNIGHTSRound1获得性疾病（1）脑血管病高血压动脉硬化性脑病系统性/原发中枢神经系统血管炎/抗-βA4脑血管炎淀粉样脑血管病隐源性脑卒中（PFO/肺动静脉瘘）脑动静脉瘘血液疾病相关卒中Associationofright-to-leftshuntwithfrontalwhitematterlesionsinT2-weightedMRimagingofstrokepatients.Neuroradiology.2009,51:299–304PFO合并脑白质病变原发性中枢神经系统血管炎脑淀粉样血管病脑动静脉瘘Round1获得性疾病（2）免疫介导性疾病ADEM，HurstMSNMOSD风湿免疫疾病神经系统损害自身免疫性脑炎感染性疾病布氏杆菌病梅毒甲型流感病毒HIV感染SSPE进行性多灶性白质脑病（JC病毒相关疾病）NMOSD神经白塞氏病可逆性胼胝体病变综合征（RSL/MERS，流感病毒A）发病后1天病后1月布氏杆菌病Round1获得性疾病（3）代谢中毒性脑病化疗药物：5-氟尿嘧啶，甲氨蝶呤，氟达拉滨毒麻药物：海洛因，可卡因医药：甲硝唑（抗菌素），环孢菌素A（免疫抑制剂），氨己烯酸（抗癫痫药）环境毒素：一氧化碳中毒，甲醇，铅砷镉中毒农药和化工溶液：二氯乙烷，苯，鼠药等肝肾功能衰竭：代谢性脑病C.M.Rimkusetal.ToxicLeukoencephalopathies,IncludingDrug,Medication,Environmental,andRadiation-InducedEncephalopathicSyndromes.SeminUltrasoundCTMRI,2014,35:97-117甲氨蝶呤白质脑病37岁，女性，白血病，应用甲氨蝶呤治疗海洛因中毒脑病甲硝唑脑病一氧化碳中毒迟发型脑病肾功能衰竭，肾性脑病二氯乙烷中毒肿瘤胶质瘤病血管内淋巴瘤淋巴瘤Round1获得性疾病（4）脑胶质瘤病Round2遗传性脑血管病常染色体显性遗传：大脑常染色体显性遗传性动脉病伴有皮层下梗死和白质脑病(CADASIL)伴卒中和白质脑病的组织蛋白酶A相关性动脉病（CARASAL)常染色体显性遗传性视网膜血管病伴有白质脑病(AD-RVLC)COL4A1卒中综合征常染色体隐性遗传大脑常染色体隐性遗传性动脉病伴有皮层下缺血卒中和白质脑病(CARASIL)ADA2突变相关的早发卒中和血管病伴有钙化和囊变的脑视网膜微血管病（CRMCC）性连锁隐性遗传Fabry病母系遗传线粒体脑病诊断措施病史：临床综合征遗传方式组织活检，病理学（常规，组化，电镜）基因检查：二代基因测序，验证基因检测包：包括Notch3，TREX1，COL4A1，COL4A2，HTRA1，GLA，cathepsinA,ADA2,CTC1等大脑常染色体显性遗传性动脉病伴皮层下梗死和白质脑病（CADASIL)常染色体显性遗传常在45岁以前发病临床表现：反复皮层下缺血性卒中，偏头痛，癫痫发作，皮层下痴呆等严重的心境异常，或精神异常血管平滑肌细胞病变：嗜锇酸物质沉积致病基因：位于19号染色体的Notch3基因Notch3基因，exon4,C421C/TArg141Cys伴卒中和白质脑病的组织蛋白酶A相关性动脉病常染色体显性遗传性视网膜血管病伴有白质脑病（AD-RVCL）常染色体显性遗传发病年龄30－50岁，病程约10年神经系统表现：卒中，假瘤样表现，癫痫，偏头痛样头痛，运动／感觉／小脑功能缺损，人格改变，认知能力下降其他器官：肾损害（蛋白尿、血尿），微结节性肝硬化，胃肠道出血，贫血，雷诺氏现象TREX1基因突变，相关疾病包括：Aicardi-Goutiere综合征，家族性冻疮样狼疮，AD-RVCL，系统性红斑狼疮神经影像学：散在深部脑白质高信号病灶，不规则强化，占位效应，脑水肿，进展为多发性病灶AaronM.G，LynnS,etal.NovelOphthalmicPathologyinanAutopsyCaseofAutosomalDominantRetinalVasculopathyWithCerebralLeukodystrophy.JournalofNeuro-Ophthalmology2011;31:20–24眼科表现：主要为黄斑受累，微动脉瘤和毛细血管扩张，毛细血管中断脱失，进行性视力损害J.C.DiFrancesco.Etal.TREX1C-terminalframeshiftmutationsinthesystemicvariantofretinalvasculopathywithcerebralleukodystrophy.neurolsci,2014TREX1T270fsmutationCOL4A1卒中综合征COL4A1基因定位于染色体13q34，编码IV型胶原蛋白的α1链神经系统表现：脑出血，智能发育迟滞，儿童期癫痫，肌张力障碍，婴儿偏瘫，偏头痛神经影像学：白质脑病，腔隙性卒中，微出血，大出血，动脉瘤，脑室穿通畸形眼科表现：视网膜微动脉扭曲，视网膜出血，Axenfeld-Rieger异常，白内障其他：血尿，肾囊肿，肌肉痉挛，雷诺氏现象，室上性心律失常血管基底膜增厚，胶原纤维粗大紊乱、变性，肾脏肾小球基底膜增厚COL4A2基因突变综合征伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）发病年龄为20～45岁，男女比例为3∶1呈常染色体隐性遗传,10号染色体HTRA1基因突变半数患者卒中发作，主要表现为基底节或脑干腔隙性梗死；余下的约半数患者表现为进行性脑功能损害，如假性球麻痹，锥体束征和锥体外系征认知功能障碍：早期健忘，逐渐表现为计算和定向力下降，人格改变，情绪失控，严重记忆力丧失80％病例20－40岁急性腰痛，各种各样的骨性结构异常，如驼背、肘关节畸形和椎间盘变性等秃顶Q.Zhou,D.Yang,A.K.Ombrello,etal.Early-OnsetStrokeandVasculopathyAssociatedwithMutationsinADA2.NEnglJMed2014;370:911-20ADA2相关的卒中和血管病伴有钙化和囊变的脑视网膜微血管病（CRMCC/LCC）CTC1基因突变Fabry病性连锁隐性遗传多在儿童期或少年期发病，也有30-40岁发病早期表现：发作性肢体疼痛，持续数分钟至数天，伴有发热和血沉增快；皮肤角化性血管瘤眼部表现：角膜病变，白内障，结膜和视网膜血管扩张迂曲心脑血管病肾脏功能衰竭胃肠道症状：反复腹痛GLA基因(c.821GA,p.G274D)错义突变α-半乳糖苷酶14.8(100~500)10-15mol/day/spot以小血管病为表现的线粒体疾病Round3成人起病的遗传性脑白质病常染色体显性遗传伴有球形神经轴索的遗传性弥漫白质脑病(HDLS)成年发病的常染色体显性遗传白质营养不良(ADLD)成人起病的亚历山大病常染色体隐性遗传白质消融性脑病(VWM)Nasu-Hakola病异染性脑白质营养不良(MLD)Krabbe病脑腱黄瘤病(CTX)成人多糖体病（APBD)伴有皮层下囊变的巨颅脑白质病（MLC）X连锁遗传脆性X相关性震颤和共济失调综合征(FXTAS)肾上腺脑白质营养不良(X-ALD)诊断措施临床综合征遗传疾病的家族史：肌张力低下、痉挛、肌张力障碍、癫痫发作、共济失调、认知发育迟缓，或认知下降影像学特征血氨基酸、血尿有机酸谱/极长链脂肪酸/白细胞酶活性测定（galactocerebosidase,arylsulfataseA,β-hexosaminidaseA,glycogendebrancherenzyme,α-mannosidaseandaspartoacylase）组织活检（脑、周围神经、肌肉、皮肤）基因分析：成人脑白质病检查包（二代基因测序），验证成年发病的常染色体显性遗传白质营养不良(Adult-onsetautosomaldominantleukodystrophy，OMIM169500)40-60岁起病早期表现：自主神经症状（直肠/膀胱功能障碍，阳痿，体位性低血压等）早于其他系统表现锥体束损害表现：上下肢痉挛瘫痪小脑表现：共济失调，辨距不良，眼球震颤，动作性震颤其他：轻度认知障碍，视听觉异常，无周围神经表现致病基因：LMNB1，编码蛋白为核膜纤层蛋白白质消融性脑病（Vanishingwhitematterdisease，OMIM306896）编码5’真核细胞起始因子2B亚单位（eIF2Bα,β,γ,δ,ε）的基因发生突变成人发病：多20-30岁，有40-42岁起病的报道表现：精神症状，痴呆，运动功能衰退，偶有癫痫发作为首发症状轻微头外伤、高热、惊吓常常为起病激发因素卵巢功能低下MarjoSvanderKnaap,JanCPronk,GertCScheper.Vanishingwhitematterdisease.LancetNeurol2006;5:413–23成人多聚糖体病（Adultpolyglucosanbodydisease，OMIM232500）常染色体隐性遗传，50-60岁起病，神经源性膀胱(100%)，进行性痉挛截瘫伴有振动觉丧失(90%)轴索性周围神经病(90%)认知能力（注意、记忆力）下降（50%）MRI：内囊后肢、外囊，桥脑和延髓的锥体束、内侧丘系白质病变糖原分支酶基因缺陷(GBE，GSD-IV)AdultPolyglucosanBodyDisease:NaturalHistoryandKeyMagneticResonanceImagingFindings.ANNNEUROL2012;72:433–441有提示价值的临床特征（1）视觉损害视神经萎缩：MLD，Krabbe病，佩梅氏病，线粒体病皮层盲：Krabbe病视网膜变性：Krabbe病，线粒体病，Cockayne综合征白内障：脑腱黄瘤病，线粒体病眼球运动异常/眼球震颤：佩梅氏病，佩梅样病周围神经病：MLD，CTX,Krabbe病,成人多糖体病小脑性共济失调：CTX,亚历山大病，成人多糖体病，白质消融性脑病精神症状:MLD，HDLS，ALD，白质消融性脑病球部症状/腭肌阵挛：成人发病亚历山大病早发的自主神经症状：ADLD锥体束损害：ALD/AMN，Krabbe病，CTX，HDLS，成人多糖体病，白质消融性脑病有提示价值的临床特征（2）巨颅：MLC，亚历山大病，有机酸尿症（戊二酸尿症1型，L-2-羟基戊二酸尿症）皮肤颜色改变：X-ALD鱼鳞廯：Sjögren-Larsson综合征视网膜血管异常：CRMCC视网膜上樱桃红点：GM1和GM2累积病慢性脑脊液淋巴细胞增多：Aicardi-Goutières综合征有提示价值的影像学改变（1）囊变白质消融性脑病（VWM）伴有皮层下囊变的巨颅脑白质病（MLC）Aicardi-Goutières综合征亚历山大病L-2-羟基戊二酸尿症，LBSL线粒体病先天型肌营养不良（LAMA2）伴有皮层下囊变的巨颅脑白质病（MLC，megalen