配置肠外营养液影响稳定性

影响肠外营养液稳定性因素死亡……缘于营养液混合后的不稳定1994年FDA发出警告：2例患者死亡至少2例呼吸困难患者与使用混合后的营养液有关（不稳定或含有不容性物质）FoodandDrugAdministrationSafetyAlert.AmJHospPharm,1994;51:1427尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒全营养混合液(TNA)的概念概念：将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液营养要素:包括热量（葡萄糖、脂肪乳）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等也叫肠外营养液(parenteralnutrition:PN)TNA稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降（物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降2、对患者的身体造成损害TNA中的微粒带来的危害＞5μｍ的粒子可沉积于肺部，＜5μｍ的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中微粒进入体内引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等(一)脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1μm，接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象脂肪乳的“破乳”肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：1、可逆：营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还能够使用2、不可逆“破乳（不能再用）”乳化层的油滴相互融合粒径增大析出黄色的油滴发生油水分层脂肪乳的“破乳”美国药典将对经过药师混合后营养液中油滴的直径作出限定(PFAT5)（大于5um乳粒的不能超过0.05%）脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测(USP32版)影响脂肪乳剂稳定性的因素------pH值pH值：5时，脂肪乳剂会“破乳”不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他电解质溶液的pH值葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.2－5.5，不能直接与脂肪乳剂混合影响脂肪乳剂稳定性的因素------葡萄糖加入液体总量应≥1500ml混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3－23％，有利于混合液的稳定控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏影响脂肪乳剂稳定性的因素------氨基酸氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用对脂肪乳剂有一定的保护作用厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同氨基酸的最终浓度不低于2.5%影响脂肪乳剂稳定性的因素------电解质阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷价数越高，“破乳”作用越大如Ｆe3+比Ca2+和Mg2+的作用要强低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用不要将浓NaCl与脂肪乳直接混合阳离子最高浓度（1）Na＋100mmol/L1L液体中最多加入60ml10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）K＋50mmol/L1L液体中最多加入30ml10％KCl（3）Mg2＋3.4mmol/L1L液体中最多加入3ml25％MgSO4（4）Ca2＋1.7mmol/L1L液体中最多加入5ml10％葡萄糖酸钙影响脂肪乳剂稳定性的因素------脂肪酸的种类中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）配成的营养液稳定性要强于长链脂肪酸脂肪乳(LCT)配制出的营养液可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小有关，所以经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCT影响脂肪乳剂稳定性的因素------脂肪乳脂质过氧化脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可启动脂质的过氧化。脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能。某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生。经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素Ｅ的脂肪乳剂。(二)产生不溶性沉淀当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的晶体小颗粒KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8磷酸氢钙结晶磷酸氢钙沉淀钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而威胁生命CaHPO4沉淀生成的影响因素（1）严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度它们总量45mEq/L（2）pH值越高（pH值应6）、温度越高越易生成（3）氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；（优选葡萄糖酸钙）（4）配置时钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释如：格列福斯和葡萄糖酸钙不能加在同一瓶补液内草酸钙沉淀草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀维生素C在营养液中容易降解产生草酸营养液中有一定浓度的钙离子存在时产生不溶性沉淀应对策略：1、要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉淀的要分开输注，或选用替代品（四）微量元素的稳定性随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降温度越高，下降速度越快输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）,铝（Al）,钒（V）,钛（Ti）,钯（Ba）,锶（Sr）和钴（CO）有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化铜沉淀pH5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒沉淀安达美（含9种微量元素的注射液），添加到AA中稀释也需要避光，尽早使用（五）包装材料对有效成分的吸附将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%胰岛素单独滴注或使用胰岛素泵PVC输液袋对维生素A的吸附维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率大PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显PVC袋可释放出增塑剂DEHP,对脂肪微粒有破坏作用小结：TNA稳定性影响因素维持pH值:5-6,氨基酸终浓度2.5%，避免“破乳”液体总量≥1500ml而≤3000ml葡萄糖终浓度为3.3-23%电解质不能过量(Na、K、Ca、Mg等)混合顺序重要,电解质、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，钙和磷应分别稀释胰岛素、维生素C最好单独输注避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4℃保存PN的配伍总原则为确保混合营养液的安全性和有效性不主张在混合营养液中添加其他药物不宜在输入营养液的管路中投入其他药物层流房间洁净台内配制营养液的方法CHOAAfat混合液维他利匹特水乐维他磷电解质微量元素钙