慢性阻塞性肺疾病.ppt

慢性阻塞性肺疾病——西班牙专家共识石嘴山中心医院刘瑞菊概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；最初主要以小气道塌陷及小气道阻塞为病理变化为主的一类慢性疾病，病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。支气管病理生理气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功能障碍残气量增加肺气肿肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭COPD与慢性支气管炎慢性支气管炎（ChronicBronchitis，CB)指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿（ObstructiveEmphysema)指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。支气管哮喘（BronchialAsthma)支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒、肥大细胞、Tcell、中性粒、气道上皮细胞等）和细胞组分参与气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的产生，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）凌晨发作、多数患者可自行缓解或经治疗缓解。我科典型病人：魏栓录，孟凡林COPD急性加重期（AECOPD)患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD常规用药，患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重，痰量增多呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状明显加重的表现。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重，②痰量增加，③痰变脓性。概念如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。从2011年开始，由西班牙肺病学和胸部外科学学会发起，邀请国家慢阻肺战略中的科学团体参与制定新的西班牙指南。该指南的英文版（概要）于2013年发表，其主要内容包括3个部分，即慢阻肺表型的定义和识别、病情严重程度评估及治疗建议。指南专家组在进行了充分的讨论后，结合典型肺气肿、慢支、急性加重和慢阻肺-哮喘重叠的特征，提出了4种与预后和治疗相关的表型，即A/B/C/D4型A型A型：具有慢支或肺气肿的非频繁急性加重患者(infrequentexacerbatorswitheitherchronicbronchitisoremphysema)非频繁急性加重的定义为每年急性加重2次。识别该表型的重要性在于，目前尚无针对非频繁急性加重患者的抗炎治疗方法。这种表型的治疗以单独或联合支气管舒张剂为基础，重度患者可联合茶碱。B型B型慢阻肺-哮喘(overlapCOPD-asthma)该表型的特征是在不完全可逆性气流阻塞(FEV1/FVC70%)基础上，伴有阻塞可逆性增加的症状或征象（如发作性喘息、支气管舒张试验阳性和呼气流量峰值变异度增大）。慢阻肺发生率的流行病学研究结果显示，年轻的哮喘患者因吸烟而发生不完全可逆的气流阻塞（即慢阻肺），其疾病特征与无哮喘的慢阻肺患者有所不同在第1种情况中，变应性鼻炎、支气管高反应性、喘息症状及血浆IgE水平升高更为常见，提示哮喘和慢阻肺之间存在重叠表型。这种混合表型的发生率尚不清楚，也有文献报道约有23%的50-59岁慢阻肺患者可能为混合表型，这一比例还可能随着年龄而增加。C型C型：以肺气肿为主的频繁急性加重患者(frequentexacerbatorswithemphysemapredominant)慢阻肺急性加重表型定义为每年急性加重2次。该表型的确定要根据临床病历和（或）患者记忆，但需要注意的是，根据患者陈述的急性加重病史并不可靠。慢阻肺急性加重表型强调了在临床问诊中询问急性加重病史的重要性，其治疗意义在于识别出在支气管舒张剂治疗基础上可能需要加用抗炎治疗（如ICS）的患者。D型D型：以慢支为主的频繁急性加重患者(frequentexacerbatorswithchronicbronchitispredominant)临床上更为常见的是频繁急性加重患者具有慢支表现，即每年咳嗽伴咳痰3个月，且连续超过2年。慢阻肺的支气管高分泌与气道炎症增加、支气管细菌定植和呼吸道感染风险增加相关，这可能是慢支患者急性加重频率高的原因。这种类型的患者可以采用支气管舒张剂和ICS治疗；与以肺气肿为主的急性加重患者不同的是，慢支型患者对罗氟司特有反应。辅助检查肺功能检查X线检查胸部CT检查实验室检查辅助检查——肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。辅助检查——肺功能检查主要表现为阻塞性通气功能障碍。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍FEV1/FVC70%；最大通气量（MVV）和FEV180%预计值；残气容积（RV）/肺总量（TLC）40%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50,Vmax25)预计值70%，V50/V252.5辅助检查——X线检查早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。辅助检查-CT检查CT检查不是COPD的常规检查;主要用于鉴别诊断和科学研究。辅助检查——实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭；血液检查：判断有无感染；痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。西班牙COPD严重程度分级西班牙指南对于慢阻肺严重程度的评估采取复合的多维指标。FEV1反映气流阻塞程度，是评价严重程度的基本指标，但不够全面。BODE指数体重指数气流阻塞呼吸困难运动能力鉴别诊断（differentialdiagnosis)肺结核单纯支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌其它原因所致呼吸气腔扩大并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病西班牙指南建议，慢阻肺的治疗类别用表型来指导，治疗强度用严重程度来指导A、B、C及D表型的治疗类别存在明显差别，这也是与慢阻肺全球策略的不同之处。例如在ICS使用方面，由于其长期应用指征是预防急性加重，所以在西班牙指南中，A型（非频繁急性加重患者）无论其病情严重程度如何，建议仅给予支气管舒张剂单独或联合治疗，即使为重度（FEV1占预计值%50%）和极重度，也不建议使用ICS。而在慢阻肺全球策略中，FEV1占预计值%50%的C组和D组患者，均推荐使用ICS+长效B2-受体激动剂(LABA)或长效抗胆碱药(LAMA)，并未具体说明两组中非频繁急性加重患者的用药选择。再如，西班牙指南中对于B型（慢阻肺一哮喘重叠）患者，则明确提出ICS+LABA是基本治疗，重度和极重度患者则加用LAMA，这与疾病特点和临床经验是一致的。另一个关注点是，对于频繁急性加重（C型和D型）患者，根据严重程度分级不同，所建议的治疗药物也有所区别。由于临床研究结果证实，单独使用LAMA或LABA均可减少急性加重频率，因此对于I级患者，建议单独使用LAMA或LABA。而在慢阻肺全球策略中，因频繁急性加重归于C组或D组的患者，均推荐使用ICS+LABA或LAMA，对于哪些患者更适合哪种药物则没有具体细化。由此看来，西班牙指南在推动个体化治疗方面先行一步，尽管有的治疗建议仍需在临床实践中加以验证。治疗（Therapy)-稳定期治疗治疗目标、防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗COPD稳定期治疗——非药物治疗长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率：指标：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO250~70mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症；给氧流量：1~2升/分，吸氧时间：15小时/天。康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等；手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术；预防戒烟避免暴露于危险因子改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力注意保暖，积极防治呼吸道感染谢谢！