GINA2019更新解读

©GlobalInitiativeforAsthmaGINAGlobalStrategyforAsthmaManagementandPreventionGINA2019更新©GlobalInitiativeforAsthma,主要更新2019年GINA策略报告代表了30年来哮喘管理中最重要的变化，提出了“哮喘管理、未来改革”的新理念，对于哮喘患者的全程阶梯治疗进行了颠覆性的更新1、Step1患者首选低剂量ICS-福莫特罗按需治疗作为控制及缓解用药2、Step2患者首选低剂量ICS-福莫特罗作为控制用药之一及缓解用药3、GINA推荐所有Step1-5患者均首选低剂量ICS-福莫特罗按需治疗作为缓解用药4、Step4删除了高剂量ICS/LABA5、关于Step5患者使用口服激素进行治疗的新警告PocketGuideforAsthmaManagementandPrevention2019©GlobalInitiativeforAsthma,GINA策略报告并非指南，而是基于证据整合、旨在向临床实践转化的策略报告GINA报告的推荐是综合策略中框架式的一部分，而不是针对独立的PICOT问题，和以下内容相关：哮喘管理目标：改善症状控制，预防急性发作和哮喘死亡当前对病程进展的理解人们的行为（医疗专业人士、患者及家属）临床实践中如何实施全球人口学、卫生机构及药物可及性的差距对于新的治疗方案，至少需要两项高质量的临床研究和EMA/FDA批准的的适应症对于现有已证实安全性的药物，GINA可能做出超说明书/适应症的新推荐（如：大环内酯类药物用于重症哮喘）关于GINA策略©GlobalInitiativeforAsthma,即便是轻度哮喘的患者仍然存在严重不良事件的风险30–37%的成人患者有哮喘急性发作16%患者有濒死感哮喘发作15–20%患者死于哮喘哮喘急性发作的诱发因素多样（病毒、花粉、污染、依从性差）过去五十年来吸入SABA一直是哮喘的一线治疗药物吸入SABA作为一线治疗兴起时，哮喘仅被视为支气管痉挛SABA迅速缓解症状，价格低廉，在急诊和医院中广泛用于哮喘急性发作的治疗，从而进一步强化了人们对SABA治疗的满意度和信赖患者普遍认为“是缓解药物控制了哮喘”，从而对其他治疗的认知程度不足GINA2019更新的背景——“轻度”哮喘的风险过去三个月内只有不到每周1次的症状(Dusser,Allergy2007)©GlobalInitiativeforAsthma,更新的背景——单独使用SABA的风险定期和频繁使用SABA和不良事件相关β受体表达下调，支气管保护作用减弱，反弹性气道高反应，支气管扩张剂治疗反应(Hancox,RespirMed2000)过敏反应增加，嗜酸粒细胞性气道炎症加重(Aldridge,AJRCCM2000)SABA使用增加与临床预后不佳相关每年使用超过3罐（平均1.7揿/天）与急诊就医风险升高相关(Stanford,AAAI2012)每年使用超过12罐与死亡风险升高相关(Suissa,AJRCCM1994)©GlobalInitiativeforAsthma,自从2007年，GINA就开始积极寻找更适合轻度哮喘的干预措施，从而减少急性发作和哮喘死亡坚持“对任何严重程度的哮喘，其管理目标之一都是预防急性发作风险”从疾病早期开始避免患者对SABA产生依赖GINA强调依从性差是一个危险因素当使用SABA作为缓解药物时，如果患者对控制药物的依从性差，将置其于单独使用SABA治疗的风险中GINA成员持续寻找按需应用ICS-福莫特罗以降低轻度哮喘风险的RCT证据最终于2014年启动SYGMA研究，并于2018年发表(O’ByrneNEJMed2018;BatemanNEJMed2018)GINA2019更新背后的过去12年©GlobalInitiativeforAsthma,同时，GINA对传统的ICS起始治疗标准提出质疑在准备GINA2014更新的过程中，没有发现支持“需要等到症状超过一周两次时再启动ICS治疗”的证据对此，基于START研究数据的事后分析进行了验证(Pauwels,Lancet2003)结果表明在开始患者每周只有1-2天有症状时，ICS也可使严重急性发作风险降低约50%(Reddel,Lancet2017)GINA没有发现支持Step1单独使用SABA治疗的证据单独使用SABA的证据缺乏，与支持Step2-5疗效、安全性、效力的强有力证据形成鲜明对比GINA2014中，出于安全性考虑，暂时将单独使用SABA限定于症状少于每月2次且无急性发作风险因素的患者2018年，回顾了包括SYGMA研究在内的轻度哮喘的证据首先对GINA的利益冲突进行了仔细核查GINA2019更新背后的过去12年©GlobalInitiativeforAsthma,(2/8)(upperpart)过去，Step1治疗中无首选控制用药推荐，即”首选”治疗方案只有SABA按需治疗Step1治疗针对症状少于每月2次，无急性发作风险因素的患者©GlobalInitiativeforAsthma,出于安全性考虑，GINA不再建议单独使用SABA治疗Step1患者此建议基于有证据表明，仅SABA治疗增加严重急性发作风险，增加ICS则显著降低该风险GINA建议所有成人和青少年哮喘患者，根据症状驱动或固定每日使用含低剂量ICS的控制药物，以减少严重急性发作的风险这是一项群体水平的策略，旨在降低群体水平不良预后风险（短期临床获益不一定能见于每个患者个体），此外还包括他汀、降压药等GINA2019对哮喘阶梯治疗进行了里程碑式的更新©GlobalInitiativeforAsthma,（成人和12岁以上青少年）*该适应症在中国尚未获批†相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP3低剂量ICS-LABASTEP4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS†按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA#高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗‡个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗反应哮喘治疗药物选择:根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案STEP5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、†抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物•症状•急性发作•副作用•肺功能•患者满意度•确诊（如有必要）•症状控制&风险因素（包括肺功能）•合并症•吸入技术&依从性•患者目标•治疗可纠正的风险因素&合并症•非药物管理策略•教育&技术培训•哮喘治疗药物STEP1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS†‡低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药#对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDMSLIT)按需SABA©GlobalInitiativeforAsthma,（成人和12岁以上青少年）*该适应症在中国尚未获批†相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP3低剂量ICS-LABASTEP4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS†按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA#高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗‡STEP5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、†抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物•症状•急性发作•副作用•肺功能•患者满意度•确诊（如有必要）•症状控制&风险因素（包括肺功能）•合并症•吸入技术&依从性•患者目标•治疗可纠正的风险因素&合并症•非药物管理策略•教育&技术培训•哮喘治疗药物STEP1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS†‡低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药#对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDMSLIT)哮喘治疗药物选择:根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗反应按需SABA©GlobalInitiativeforAsthma,（成人和12岁以上青少年）*该适应症在中国尚未获批†相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP3低剂量ICS-LABASTEP4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS†按需低剂量ICS-福莫特罗*中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA#高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副反应按需低剂量ICS-福莫特罗‡STEP5高剂量ICS-LABA参考表型评估加用：噻托溴铵*、†抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物•症状•急性发作•副作用•肺功能•患者满意度•确诊（如有必要）•症状控制&风险因素（包括肺功能）•合并症•吸入技术&依从性•患者目标•治疗可纠正的风险因素&合并症•非药物管理策略•教育&技术培训•哮喘治疗药物STEP1按需低剂量ICS-福莫特罗*SABA使用时即联合低剂量ICS†‡低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药#对于过敏性鼻炎和FEV70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDMSLIT)个体化哮喘管理:评估、调整、回顾治疗效应哮喘治疗药物选择:根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方案“控制药物”治疗以预防哮喘急性发作风险按需SABA©GlobalInitiativeforAsthmaGINAGlobalStrategyforAsthmaManagementandPreventionStep2更新的原因©GlobalInitiativeforAsthma,首选控制药物新增“按需低剂量ICS-福莫特罗”GINA2019,Box3-5A（成人和12岁以上青少年）*该适应症在中国尚未获批†相关产品在中国尚未获批首选控制药物以预防急性发作和达到症状控制其他可选控制药物其他可选缓解药物首选缓解药物STEP2低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗*STEP3低剂量ICS-LABASTEP4中剂量ICS-LABA白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂量ICS†按需低剂量IC