学生健康体检表

学生健康体检表照片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）外科身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查血常规：检查者：健康评估医生签名：检查单位：检查日期：年月日（检查单位盖章）学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号G360121200004194419学校清华实验班级八（2）姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）