双眼视功能检查和分析

双眼视觉功能检查和分析李盼1重要性•眼视光学＝验光•双眼视觉学的基础2必要性•不是常规检查项目•检查前提：具备双眼视，矫正视力正常、眼部生理情况基本正常，却有双眼视症状反应者3第一节检查内容•隐斜测量：VonGrafe法•融像聚散能力测量•正负相对调节测量•融合性交叉柱镜测量•调节灵活度测量4学习要点•调节–调节幅度及测量–调节刺激和调节反应–相对调节–调节灵活度•聚散–聚散量的计算–聚散分类–隐斜测量–AC/A–聚散力测量(BI/BO)5第二节方法和步骤6隐斜视7隐斜视•定义:在缺乏足够融像刺激情况下，一眼与另一眼的相对方向不一致，隐斜视为当融像破坏时的眼睛位置•交替遮盖试验与遮盖－去遮盖试验•不同类型：–外隐斜–内隐斜–垂直隐斜•使用融像性聚散代偿–外隐斜集合型聚散–内隐斜发散型聚散8隐斜视（1）•当一眼注视一物体时，另一眼亦能注视该物体，此时，双眼视线均通过该物体，表现为双眼对称，没有偏斜。910隐斜视（2）•当一眼注视一物体时，另一眼前遮盖一物体，此时，该眼视线偏离注视目标，表现为该眼偏斜（但由于被遮盖，所以我们不能发现）1112隐斜视（3）•当遮盖物去掉时，该偏离眼又回来注视该物体（我们可以观察到该眼发生转动）。•我们称同时具备以上三种条件的眼睛为隐斜视。如去遮盖时该眼由外向内转动，我们称为外隐斜；反之亦然。1314如何测量隐斜•测量隐斜视的条件是–破坏融像–当融像被破坏后，能确定视轴的位置（即眼睛朝内、外、上、下–能测量或中和隐斜视•破坏融像的方法–遮盖(如遮盖试验)–三棱镜–滤片(如worth4dot试验中红绿滤片或偏振片）–将一眼的象变形(如maddox杆)–生物隔膜(立体镜、同视机和双目望远镜)15如何测量隐斜•最常用的方法–Maddox法–VonGraefe法–交替遮盖+三棱镜16M-1Maddox杆•OSOD17M-1Maddox杆•OSOD18ODOSMaddox杆19ODOS20远距水平隐斜测量•VonGrafe法原理：利用棱镜打破双眼融像来测量双眼视轴的相对位置•步骤：在远屈光矫正基础上1.视标选择：最好视力上一行的单个视标2.OD:12∆BI（测量镜）,OS:6∆BU（分离镜）EEODOS2122隐斜的测量23隐斜的测量ODOS12BI6BU24EE右眼所见左眼所见①让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰②以2△/秒的速度减少右眼BI棱镜度③直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数25步骤（1）3.如果不是右上左下，则增加右眼BI棱镜度4.注视目标：左下方视标，用余光观察右上方视标5.以2∆/s的速度减少右眼BI棱镜度，直到两个视标在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向26步骤（2）6.继续减少右眼BI棱镜度，直至看到：右下，左上7.反方向转动棱镜，直到两个视标又在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向8.取两次记录结果的平均值即可27EE右眼所见左眼所见①让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰②以2△/秒的速度减少右眼BI棱镜度③直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数28远距垂直隐斜视•测量镜和分离镜互换：OD:12∆BI（分离镜）,OS:6∆BU（测量镜）•注视目标：右上方视标•记录区别：水平隐斜不分左右眼，垂直隐斜要区分左右眼29EE右眼所见左眼所见①让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰②以2△/秒的速度减少左眼BU棱镜度③直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数30EE右眼所见左眼所见①让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰②以2△/秒的速度减少左眼BU棱镜度③直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数31近距隐斜测量•视标放置：眼前40cm处，照明良好•其余步骤相同•eso&exo32聚散能力测量33聚散的计算•计算单位：棱镜度为（△）1△：光线通过1米远的距离产生垂直偏离1厘米。1m1cm34聚散的计算•举例–患者PD=60mm1cm/1m1△集合度△双眼单眼50cmPd=60mm6mPd=60mm？？？6cm/0.5m6cm/6m6cm/1m35聚散的计算•集合度与眼的转动中心–角膜顶点后14mm–镜架平面后27mm–计算；集合度△双眼单眼27mm？？14mm测量距离测量距离40cm40cmPD60mm64mm6cm/0.427m36集合和发散的分类1.张力性聚散（tonicvergence）：–双眼从解剖静息位置向生理静息位的移动–水平位隐斜视＝双眼生理静息位–水平隐斜视与张力性聚散•张力性聚散度合适：远距隐斜视为零（正视位）•张力性聚散度太大，远距隐斜视为内隐斜•张力性聚散度太小，远距隐斜视为外隐斜37集合和发散的分类2.调节性聚散（accommodativevergence）–当人眼调节时出现的集合–集合和调节存在着函数关系–生理性外隐斜：正常的近距水平隐斜视在4~6棱镜度38集合和发散的分类3.近感知性集合(proximalconvergence)–自主性集合或心理性集合，由于感知注视物在近处而发生的集合现象–调节性集合的一部分39集合和发散的分类4.融像性聚散（fusionalvergence）：–对视网膜分离象的反应而产生的双眼向内或向外运动–四种类型：集合、发散、上聚散和下聚散40聚散测量•集合幅度–笔式手电筒，近调节视标–记录：•NPC（sc或cc），破裂点和恢复点，•标接近鼻子，记录为TTN•正常值为：破裂点：3cm+4cm,恢复点：5cm+5cm。41聚散测量•聚散力（BO/BI）42聚散力（BO/BI）测量•Risley棱镜BOBI43聚散力（BO/BI）•模糊点(Blurpoint)–不能代偿由棱镜引起的物像在视网膜上的侈开，仍保持稳定的调节•破裂点(Breakpoint)–用尽所有的聚散能力仍然不能维持单一视网膜像•恢复点(Recoverypoint)–视网膜像侈开减少到可以重新动用聚散能力合成一个单一的像44聚散力（BO/BI）•双眼远矫正•视标：单眼最差视力上一行单个视标•先进行BI后进行BO检查•移动棱镜速度：1△/秒45聚散力（BO/BI）•结果记录：左右眼之和–远近距检测，BI、BO，模糊点/破裂点/恢复点–x表示无模糊点。–负值表示与期望的方向相反的恢复点•举例远距聚散力：BIx/10/4BO12/18/8远距聚散力：BI右眼抑制BO4/6/-2•正常值–Morgan(成人，临床人群)：•远距BI:x/7/4标准差x/3/2•远距BO:9/19/10标准差4/8/4/–SaladinandSheedy:•远距BI:x/8/5标准差x/3/3•远距BO:15/28/20标准差7/10/1146远距水平聚散•原理：用棱镜诱发视网膜像的侈开，强迫患者动用聚散系统来补偿侈开，保持双眼单视，从而测量双眼聚散能力•涉及概念：–模糊点–破裂点–恢复点47步骤•视标：最佳视力上一行的单个视标•先做BI，再做BO（原因？），以1∆/s速度•记录：–×：无模糊点–单眼抑制：视标移动方向的眼睛被抑制–负值：与你期望的方向相反–举例：BI×/10/4BO12/18/8BI右眼抑制BO4/6/-248近距水平聚散•视标放置：眼前40cm处，照明良好•其余步骤相同49近距垂直聚散•以1∆/s速度均匀增加右眼前BU棱镜•记录：无模糊点–举例：ODBU6/4BD2/-150近距融合聚散•Flipper：12BO和3BI•记录：60秒内翻转次数51回顾•双眼视觉功能检查的重要性和必要性•学习的主要内容•隐斜视概念和Vongrafe法检查–远距/近距–水平/垂直•聚散分类和聚散能力的检查52调节53调节幅度（accommodativeamplitude）•概念：–调节远点：当调节完全放松时，与视网膜共轭的一点。–调节近点：当充分调节时，与视网膜共轭的一点。–调节幅度(Amp)：调节远点和调节近点之间距离的屈光度表示形式Amp＝1/调节近点-1/调节远点举例：-1D，调节远点为1m，调节近点为10cm，Amp=1/0.1-1=9D54调节幅度•测量方法：–移近法/移远法–负镜片法–动态检影法55调节幅度测量•移近法/移远法–移近法移远法–二者的平均值表示结果56调节幅度测量•负镜片法：–视标：40cm处–结果＝负镜片值+工作距离（2.5D）57调节幅度测量•动态检影法：–调节刺激检影最大调节反应58Amp检测的影响因素•单眼和双眼测量：–单眼测量：调节（移近法和移远法）–双眼测量：集合性调节（移近法和移远法）–双眼的调节幅度高于单眼（Duane）–个体差别，年龄因素•注视角度：越往下，AMP越大•视标的尺寸59Amp检测的影响因素•年龄：调节幅度随年龄的增加有下降趋势–Donders-Duane公式:•最小调节幅度=15-0.25×年龄•平均调节幅度=18.5-0.3×年龄•最大调节幅度=25-0.4×年龄60DONDER’STABLEageamplitudeageamplitude1014.00453.501512.00502.502010.00551.75258.50601.00307.00650.50355.50700.25404.50750.0061调节幅度检测的影响因素•气温：赤道附近容易老视•屈光不正：近视者Amp高62调节反应•调节刺激与调节反应:–调节刺激：眼前某视标至眼镜平面的距离（米）的倒数–调节反应：个体应对某调节刺激所产生的实际调节量–调节超前：调节反应大于调节刺激–调节滞后：调节反应低于调节刺激的屈光度的量•调节反应有个体差异63调节反应测量•MEM动态检影法–测试卡于普通检影镜上（40厘米工作距离）–举例：屈光不正为-1.50D，注视距离为40cm，调节刺激为2.50D，此时屈光状态为-4.00D，如果给以-1.50D镜片，影动为：•顺动（调节滞后），•逆动（调节超前），•中和现象（调节刺激＝调节反应相等)–中和顺动所需的正镜片度数＝调节滞后量–记录;MEMOD+1.00D,OS+1.00D64相对调节•负相对调节（NRA）：–在集合保持固定的情况下，能最大放松的调节量–近距矫正基础上所增加正镜至模糊的度数•正相对调节（PRA）：–在集合保持固定的情况，能做出的最大调节量–近距矫正基础上所加负镜至模糊的度数68正负相对调节•视标放置：眼前40cm处，照明良好，最佳视力上一行•先做NRA，再做PRA•终点：视标持续模糊•记录：•正常值–非老视者：NRA/PRA：+2.00/-2.50–老视者：•变化较大，(Add+NRA)+2.50D•老视附加矫正后，NRA=PRA69调节灵活度•定义：调节刺激在不同水平变化时所做出的调节反应速度•+2.00D反转拍测量•记录：单眼和双眼调节灵活度70调节灵活度测量•单眼或双眼，非老视者•视标：差眼最佳近视力上一行或二行,固定于40cm•良好照明•当双眼小于8cpm,进行单眼检查•参考值–8-12y：5cpmbin;7cpmmono–13-30：8cpmbin;11cpmmono–30-40：9cpmbin–两眼间相差小于4cpm71张力性调节（暗调节或暗焦点）•定义：人眼在无任何视觉刺激情况下的一种静息调节状态•解剖基础：睫状肌的张力•生理基础；植物神经包括副交感神经和交感神经的神经兴奋•与屈光不正的发展、器械性近视与夜间近视有关72近感知性调节•定义：由于心理感知视标不断移近或观察视标的器械在眼的近处而产生相应的调节反应•可能是影响视觉疲劳的因素之一73第三节调节和聚散的解剖和生理74李盼调节的生理•与晶体形状改变有关（Helmholtz证实）：–晶状体的前表面向前拉伸–晶状体的后表面几乎不变–晶状体的中间变凸，晶状体的周边区几乎不变，成一球形睫状体悬韧带虹膜角膜75调节的机制（一）副交感神经对睫状肌的支配－兴奋作用E-W核中脑动眼神经眶隔眶下裂睫状神经节运动根睫状短神经睫状肌下斜肌肌支76调节的机制（二）•交感神经对睫状肌的支配–抑制作用(肾上腺素β2受体)–作用较小(-1.5D)–作用慢(10～40秒)颈交感干