基本公共卫生服务解读-重性精神病患者管理、老年人健康管理

基本公共卫生服务老年人健康管理服务规范重性精神病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范解读•重性精神疾病的定义–是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。–主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。•服务对象–针对的是已经诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。对那些症状明显但尚未得到明确诊断的患者，应劝其家属将患者带到有相关诊断资质的医院明确诊断，然后进行管理。•服务的重点内容•（一）建立健康档案–无论是处于间歇期还是发病期的重性精神疾病患者均需收集其个人相关信息，填写个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表。–对处于间歇期的患者还需填写健康体检表，对处于发病期的患者待其行为可以控制后补填健康体检表。•纳入管理的时候，需要由家属提供患者疾病诊疗信息、个人基本信息、患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等•随访–对患者的随访管理不能仅仅依靠基层医务人员，还应与患者居住地的村（居）委会、公安、民政等部门保持密切的联系，通过他们随时关注患者情况，以便随访。–每年至少随访4次，随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等，随访的具体内容:危重情况紧急处理、分类干预、患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。–每年应至少进行1次健康检查，必查的辅助检查包括：血常规、肝功能（转氨酶）、空腹血糖、心电图；有条件的地区建议增加尿常规、大便潜血、血脂、眼底、Ｂ超等检查，可以增加对患者的随访次数。–对重性精神病患者的评估建议有条件的家庭将患者带到医院由专科医生进行评估，评估结果应放入该居民的健康档案袋。–没有条件的家庭和基层医疗机构可将患者的相关档案资料提供给专科医生，由专科医生根据提供的病历资料进行评估。•考核指标•（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。•我省重性精神疾病的估计患病率为1％。•（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。•（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。表格填写需要注意的问题–对于精神病患者的诊断和治疗需要有资质的专业医生来进行,我省基层医疗卫生机构的医务人员基本不具备该资质。–服务记录表中“用药情况”填写的是患者正在服用药物的情况，如果在随访过程中发现患者治疗效果较差，应开出转诊单，由专科医生调整治疗方案。老年人健康管理服务•服务需要填写的表格–老年人建档所用表格与普通人一致。•服务对象–65岁及以上常住居民。•服务的重点内容–每年对老年人进行1次健康体检，辅助检查必检项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测。–对其健康状况、相关危险因素进行评估，并开展相关的生活方式干预和健康指导。特别是慢性病危险因素、疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害、自救等健康指导。–对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。谢谢