浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)

浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）浙江省卫生和计划生育委员会2017年6月i前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。浙江省基本公共卫生服务项目自2005年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，在《浙江省基本公共卫生服务规范（试行）》（2010年）、《浙江省基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》等基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》（以下简称《规范》）。《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。各地卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整，省卫生计生委将根据国家要求等实际情况适时对《规范》进行修订。各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的等方式为居民提供基本公共卫生服务。ii目录居民健康档案管理服务规范.................................1健康教育服务规范.......................................27预防接种服务规范.......................................320～6岁儿童健康管理服务规范.............................37孕产妇健康管理服务规范..................................52老年人健康管理服务规范..................................62高血压患者健康管理服务规范..............................652型糖尿病患者健康管理服务规范..........................73严重精神障碍患者管理服务规范............................80肺结核患者健康管理服务规范..............................88中医药健康管理服务规范..................................97传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范.............108卫生计生监督协管服务规范...............................1121居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。二、服务内容（一）家庭健康档案的内容家庭健康档案内容包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主要问题。1．家庭基本信息包括基本信息、生活环境、经济状况和其他信息。2．家庭成员信息包括与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。3．家庭主要问题包括发生日期、主要问题和处理结果。（二）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。2（三）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（四）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。3（五）居民健康档案的终止和保存1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。三、服务流程（一）确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇严重精神障碍患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任医务人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任医务人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡肺结核患者4（二）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性65岁及以上老年人0～6岁儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇其他传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取受访者健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案严重精神障碍患者传染病报卡流程肺结核患者四、服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健5康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家和浙江省统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与城乡居民基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。（九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。五、工作指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不6需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。（三）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％。注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件1.家庭基本信息2.家庭成员信息3.家庭主要问题4.居民健康档案表单目录5.居民健康档案封面6.个人基本信息表7.健康体检表8.接诊记录表9.会诊记录表10.双向转诊单11.居民健康档案信息卡12.填表基本要求7附件1家庭基本信息家庭编号：纸质档案编号：基本信息户主姓名人口数居住类型1.常住常住类型：①户籍②非户籍2.流动房东姓名：房东电话：居住地址详细地址固定电话移动电话户属性1低保户2五保户3贫困户4特困户5烈军属6其他生活环境居住总面积（㎡）住房性质1自有2租房房屋类型1砖混结构2框架结构3砖木结构4土木结构5其他厨房1无2独用3合用建档日期建档医生登记日期登记人8附件2家庭成员信息家庭成员人数人序号与户主关系姓名性别出生日期文化程度职业婚姻备注个人状态12345678910注：1.家庭成员人数包括户主及成员；2.个人状态类别：正常、迁入、迁出、死亡、其他。附件3家庭成员主要健康问题序号姓名发生日期主要健康问题处理及结果备注12345678910注：家庭成员主要健康问题与个人健