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徐州市医疗保险政策宣传（公务员篇）真诚为您服务徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心一支真诚为您服务的医保队伍----徐州市医疗保险基金管理中心医疗保险属于我国社会保障五大险种之一。医疗保险工作属劳动保障业务范围。“医保处”和“医保中心”是不同的部门、工作职能不同。“医保处”：市劳动保障局行政处室，负责医保政策的制订、解释和综合管理工作。“医保中心”是市劳动保障局下属事业单位，负责市区医疗保险事务的经办工作。徐州市医疗保险基金管理中心二、您所关心的医保问题参保后每月要缴纳多少费用，我们缴纳的医保费是怎样管理的我的个人帐户每月能划入多少钱呢符合医保范围内的费用是指什么呢门诊、购药怎样支付费用，有什么补助待遇吗？公务员的门诊费用有什么额外的补助呢以前公务员门诊1500元的补助取消了吗？参保后怎样入出院，住院费用能报销多少，公务员住院费用有什么补助呢徐州市医疗保险基金管理中心参保后每月要缴纳多少费用参保指的是什么保险：基本医疗保险和大病医疗救助险具体计算时，见角分进元。举例说明：基本医疗保险：一在职人员，上年度月收入为2888元，个人每月应缴纳57.76元，见角分进元，实际缴纳58元。退休人员个人不缴费。大病医疗保险：在职职工、退休人员每人每年缴36元。基数单位缴纳个人缴纳在职职工上年度月收入7%36/年2%36/年退休人员上年度养老金7%36/年36/年徐州市医疗保险基金管理中心我们缴纳的医保费是怎样管理的参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人帐户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。个人帐户主要用于支付门诊费用和购药费用。统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目、门诊部分慢性病和家庭病床的医疗费用。统筹基金一年最高支付限额为32000元。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。一年内最高支付限额为12万元。徐州市医疗保险基金管理中心我的个人帐户每月能划入多少钱呢个人帐户的划入计算也是见角分进元。不同的职业状态及年龄段在职职工退休人员≤3536-45≥45＜70≥70个人帐户划入比例3%3.3%4.2%6%7%以月收入2888元为例计算得数86.6495.30121.29173.28202.16实划金额87元96元122元174元203元徐州市医疗保险基金管理中心符合医保范围的费用是指什么呢一要符合医保的三个目录规定1、三个目录是指药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。均分为甲类、乙类、丙类，其中甲类费用全部在医保范围内，乙类费用的90%在医保范围内，丙类费用全部在医保范围外。三个目录内容由国家制定，省级部门可对乙类药品目录内容有15%的修订权利，市级部门只对乙类项目的自付比例有修订的权利，其他内容不得修改。2、如何得知是否在医保范围内呢定点医院如果需要为您提供医保范围外的服务项目，有义务提前征求您的同意，不经参保人员或代理人同意，不得使用医保范围外的药品、诊疗项目及服务设施。徐州市医疗保险基金管理中心符合医保范围的费用是指什么呢二、要在定点医院或定点药店就医或购药定点医院和定点药店是经过劳动保障行政部门审核通过的、可以为参保人员提供基本医疗服务，按照统一的结算办法与市医保中心结算参保人员的医疗费用的医疗机构和药店，符合医保“三二一”管理模式的要求，参保人员应在定点单位就医或购药。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。徐州市医疗保险基金管理中心参保后门诊及购药的问题门诊、购药怎样付费，有什么补助待遇吗？公务员的门诊费用有什么额外的补助呢以前公务员门诊1500元的补助取消了吗？徐州市医疗保险基金管理中心参保后怎样在门诊就医、购药门诊或购药须持医保证历卡，刷卡就医付费。非处方药可以在药店直接购买，外方药可以在医院开处方，加盖外配处方专用章后去药店购买门诊及购药时一定要刷卡。刷卡的目的不仅是为了付费，还有更重要的作用是记录个人的医疗消费信息，即使卡内金额为0，也要刷卡就医。徐州市医疗保险基金管理中心门诊、购药的费用能报销吗一、门诊、购药的付费方式门诊或购药时通过刷卡，使用个人帐户资金付费，如果卡内金额不够，由参保人员个人现金支付余额。二、门诊、购药费用可以享受的补助1、非公务员人群中通过门诊特定项目、门诊慢性病鉴定的人员（以下简称门特、门慢人员）及癌症患者（非放、化疗、介入治疗期间）可享受统筹基金支付的门诊补助待遇。另外，一个年度内门诊费用超出一定标准的人员也可以享受补助。2、公务员人群可以享受由统筹基金和公务员补助基金双重补助的待遇。在门诊费用补助上先享受统筹基金的补助待遇，再由公务员补助基金给予再补助。3、以下按公务员人群的门特、门慢及其他门诊费用分别说明。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（一）病种范围癌症患者放疗、化疗、介入治疗；尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗;以及相关辅助检查和对症治疗。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（二）统筹基金补助的起付标准同一医疗保险统筹年度内，参保人员所付门诊和住院治疗统筹基金的起付标准费用累计达到1200元。建国前参加革命工作的老工人和70岁以上（含70岁）退休人员(以下简称为≥70退休人员)按上述规定的50%执行，其他退休人员按上述规定的65%执行。参见下表一个年度内；门诊、住院起付标准累计在职退休＜70≥701200元780元600元徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金给予补助的比例1、尿毒症、器官移植患者：门诊、住院费用累计计算，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用个人分段自付的比例同住院医疗待遇。（参见下表，以在职人员为准，建国前参加革命工作的老工人和70岁以上（含70岁）退休人员按上述规定的50%执行，其他退休人员按上述规定的65%执行。）医疗费用段定点医疗机构级别一级二级三级起付标准以上至5000元以下8%10%16%5000至15000元6%8%10%15000元以上4%6%8%徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金给予补助的比例2、癌症患者：超出起付标准后的费用由统筹基金给予补助，在职职工补助90%；退休人员补助93%；建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员补助95%。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（四）、统筹基金的补助限额1、尿毒症、器官移植患者的门诊补助限额同住院最高支付限额，即统筹基金32000元和大病医疗救助120000元之和，152000元。2、癌症患者的门诊补助限额明确规定为统筹基金最高补助6000元。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助公务员中的门特人员，除享受由统筹基金支付的补助待遇外，另外由公务员补助基金再补助。1、补助范围：公务员门特人员享受了由统筹基金补助的待遇后，在起付标准以上、最高支付限额（152000元）以下的个人自付部分，可以由公务员基金再补助。2、补助比例：95%。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助3、补助上限：尿毒症患者最高补助限额为15000元，器官移植患者最高补助限额为20000元，癌症患者最高补助限额为6000元；大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支付。4、补助方式：公务员门特人员暂时仍维持实时补助的方式。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助举例：公务员，尿毒症，退休，75岁，一个年度内门诊住院医疗费用累计已超出600元，又在三级医院发生了1000元的门诊医疗费用。如何补助呢1000元费用属住院费用段中5000元以内的部分，个人自付比例为16%的一半，即8%。个人分段自付：1000×8%=80元由公务员补助对个人自付的部分再补助95%80×95%=76元个人支付金额为：80-76=4元。所以，该名公务员在享受了统筹基金和公务员补助基金的双重补助后，1000元的门诊费用个人自付的只有4元。徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助（一）病种范围门诊慢性病分为三大类，补助限额有所不同。一类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；3.慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；6.系统性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；另外，癌症患者（非放疗、化疗、介入治疗）在一个统筹年度发生属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，参照一类门诊慢性病的医疗保险待遇予以补助。徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助二类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；10.慢性心功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠心病（心肌梗塞）；13.高血压病（III期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩张症；19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿关节炎；23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌无力；27.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助（二）起付标准在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助（三）补助比例在职职工补助80％；退休人员补助85％；建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员补助90％。例：某一在职公务员参保人员费用累计到起付标准后（1000元），在一级定点医疗机构又花费了一笔100元的门诊费用，门诊结算结果为：统筹基金支付=100×75%=75元公务员基金支付=（100-75）×80%=20元个人支付（账户或现金）=100-75-20=5元徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金和公务员补助合并补助限额类别限额一类门诊慢性病5000元二类门诊慢性病4000元三类门诊慢性病2500元徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助同时患上述两种及两种以上慢性病的患者，在以上单病种最高补助限额的基础上，按同时患上述另一最高补助限额病种补助额的40％进行再补助。如：某参保人员同时患有暂行办法中规定的一类和二类门诊慢性病病种并经鉴定通过，一个统筹年度内最高补助限额为5000+4000×40%=6600元。徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助四、补助方式由计算机应用程序根据参保人员信息和医疗消费信息自动计算，进行补助，不需另办报销手续。有两种自动补助方式，一种是实时补助，即超出起付标准后，刷卡实时享受补助；另一种是后付制，即刷卡累计医疗消费，一个年度计算一次应补助金额并划入其个人帐户。目前，公务员门慢人员实行的是第一种实时补助的方式。徐州市医疗保险基金管理中心非门特、门慢人员可以享受的门诊补助（一）文件依据其他门诊（购药）医疗费用，全部由基本医疗保险个人账户支付；个人账户资金不足时，由个人用现金支付，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用超过上年度我市在岗职工年平均工资10％的部分，根据公务员医疗补助经费节余情况给予补助，最高补助限额为1500元，最高补助比例为50％；补助金额于次年3月底前划入个人帐户。徐州市医疗保险基金管理中心非门特、门慢人员可以享受的门诊补助（二）说明1、一个统筹年度：1月1日至12月31日。2、起付标准：今年是1884.9