第一节医疗机构及药学服务体系

第十三章医疗机构药事管理提要：1、医疗机构药事管理：指发生在医疗机构中的药事管理活动。2、最终目的：保障人民用药安全、有效，维护人民身体健康。3、意义：医疗机构药事管理不仅是整个药事管理链的必要环节，也是对前期药品研究开发管理、生产管理和经营管理成果的检验。4、《医疗机构药事管理暂行规定》2002年1月颁布。主要内容：第一节医疗机构药事管理概述第二节医疗机构药品调剂、处方及供应管理第三节医疗机构制剂管理第四节药物临床应用管理第一节医疗机构药事管理概述一、概念1、医疗机构药事管理：是指医疗机构内以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。内容包括：组织管理、业务部门管理、物资设备管理、技术管理、质量管理、经济管理、药物信息管理等。医疗机构药事管理具有专业性、实践性和服务性很强的特点。（1）专业性指医疗机构药事管理不同于一般行政管理工作，具有明显的药学专业特征。（2）实践性医疗机构药事管理是各种管理职能和方法在医疗机构药事活动中的实际运用。（3）服务性突出了医疗机构药事管理的目的，即保障医疗机构药学服务工作的正常运行和不断发展，高质高效地向病人和社会提供医疗卫生保健的综合服务。2、医疗机构(institutions)：是依法设立的，以救死扶伤，防病治病，保护人们健康为宗旨，从事疾病诊断、治疗活动的社会组织。二、医疗机构药事管理部门及其职责1、药事管理委员会组成：5-7人《医疗机构药事管理暂行规定》明确规定：二级以上的医院应成立药事管理委员会，其它医疗机构可成立药事管理组。三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院药事管理委员会可由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成；其它医疗机构的药事管理组，可由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。药事管理委员会(组)的职责：(1)认真贯彻执行《药品管理法》；(2)确定本机构用药目录和处方手册；(3)审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等；审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；(4)建立新药引进评审制度；(5)定期分析本机构药物使用情况，，提出淘汰药品品种意见；(6)组织检查毒、麻、精神及放射性药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；(7)组织药学教育、培训和监督指导本机构临床各科室合理用药。药事管理委员会的作用：(1)宏观调控作用；(2)监督指导作用；(3)信息反馈作用；(4)咨询教育作用。2、药学部门①医疗机构应按照精简高效的原则设置相应的药学部门；②药学部门应按《药品管理法》及相关法律、法规和本单位的规章制度，具体负责本机构的药事管理工作，组织管理本机构临床用药和各项药学技术服务；③三级医院药学部门负责人应由具有药学或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职称者担任。二级医院药学部门负责人应由上述专业专科以上学历并具有本专业中级以上技术职称者担任。一级医院和其他医疗机构药学部门负责人应由具有药学专业中专以上学历并具有药师以上药学专业技术职称者担任；三、我国医疗机构药学服务模式的发展建国以来，我国医疗机构药学服务模式经历了调剂、制剂、临床药学和药学保健四个阶段。1、50～60年代：单纯的调配药剂和药品保管，2项基本任务；2、60～80年代：调剂与制剂相结合的工作模式；3、80～90年代：临床药学兴起，促进合理用药；4、20世纪90年代起，美国兴起“以患者为中心”的医疗机构药学服务模式——药学保健（PharmaceuticalCare,PC），又称全程化药学服务或药学监护，目前我国有条件的大中型医疗机构也在积极推行药学保健。推行“药学保健”的背景：1、合理用药呼唤医和药的融合医学与药学的精细分科，使医师与药师的工作职能相对独立，也使得医和药相对分离。医药分家不协手，合理用药难保障。2、医师渴望改善知识结构在我国，医师拥有药品处方权，用药是否合理，其药学知识结构与素养起决定性作用。3、药学基础教育薄弱与药学直接相关的仅有药理学、药剂学等很少的课程，以后也没有相关的继续教育，这种课程设置不能满足临床实践的需要。4、药品说明书缺乏针对性药品说明书对合理用药很有帮助，但对临床医师缺乏针对性。以前，我国多数药品说明书没有药理毒理药动学、药物相互作用等方面的材料。医师只重视药物用法用量、禁忌、不良反应，而忽略药物药理毒理、药动学、药物相互作用，这给药物配伍和个体给药埋下隐患。第二节医疗机构药品调剂、处方及供应管理药品调剂工作是药学技术服务的重要组成部分，是药学部门直接面对临床患者的服务窗口，其工作量约占整个业务工作的50%-70%。调剂管理：可概括为运转管理和技术管理。运转管理涉及维持调剂工作正常进行各个方面，包括调剂工作流程的合理化、候药室管理、药品分装等。技术管理主要指从接受处方到向病人交代用药注意事项全过程技术方面的管理，包括药品分装质量、调剂技术和设备、处方、用药指导等方面的内容。一、药品调剂管理1、概念调剂（dispensing）：又称调配处方，指收方、配药/配方、发药。2、调剂步骤包括：①收方；②检查处方；③调配处方；④包装与贴标签；⑤核对处方；⑥发药。3、药学专业技术人员在调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4、中药调剂工作管理（1）中药处方特点：组成复杂：处方一般由“君臣佐使”药物组成；并开药物：指两味药合在一起开写，如青陈皮；常规用药：指每一种药的习惯用法；附有脚注：简单嘱咐或要求。（2）中药调剂工作程序①审查处方②调配处方③核对处方“三查”：查配方、查用法、查禁忌；“四对”：对药名、对实物、对分量、对剂量④发药5、医疗机构药品调剂模式我国医疗机构药品调剂模式可分为：门诊(急诊)调剂和住院部调剂。。调剂流程和步骤（1）门(急)诊调剂工作模式门(急)诊调剂工作根据医院门诊量和调配处方量，选择适宜的配方方法。实行窗口发药的配方方法有3种方式。①独立法②流水法③结合法①独立法发药窗口的调剂人员从收方到发药均由一人完成。优点是节省人力，责任清楚。但对调剂人员要求较高，易发生差错。本配方发药方法适合小药房和急诊药房的调剂工作。②流水法收方发药由多个人协同完成，1人收方和审查处方，1～2人调配处方、取药，另设1人专门核对和发药。优点是分工具体，效率较高，可减少差错，但需较多的人力。这种方法适用于大医院门诊调剂室以及候药病人比较多的情况。③结合法独立配方与分工协作相结合的方法，每个发药窗口配备2名调剂人员，1人负责收方、审查处方和核对发药，另外1人负责配方。这种配方方法吸收了上述两种方法的长处，配方效率高，差错少，人员占用较少。普遍适用于各类医院门诊调剂室。(2)住院部调剂工作模式住院部与门诊调剂有所不同，既要准确无误，将患者所需的药剂定期发送到病区，而且要考虑有利于提高患者的依从性。目前我国医院大多采用以下方式：①凭方发药医生给住院病人开出处方，然后护士凭处方到住院调剂室取药，调剂室依据处方逐件配发。该发药方式现在多用于麻醉药品、精神药品等少数的临床用药。优点：使药师直接了解病人的用药情况，便于及时纠正临床用药不当的现象，促进合理用药；缺点：增加药剂人员和医生的工作量。②小药柜制病区使用药品请领单向住院调剂室领取规定数量的常用药品，存放在病区专设的小药柜内。每日医师查房后，治疗护士按医嘱取药发给病人服用。优点：便于病人及时用药，有利于护理工作；同时也便于住院调剂室有计划地安排发药时间，减少忙乱现象。缺点：药师不易了解病人的用药情况，不便及时纠正。此外由于病区和科室分别都保存相当数量的药品，如果护士管理不善，而药师及护士长检查不严，容易造成积压、过期失效甚至遗失和浪费，不利治疗。③摆药制根据病区治疗单或医嘱由药工人员或护士在药房将药品摆入病人的服用杯(盒)内，经病区治疗护士核对后发给病人服用。摆药室的人员多由药剂士和护士组成。摆药方式：①摆药、查对均由药剂人员负责；②护士摆药，药剂人员核对；③护士摆药并相互核对。摆药制优点便于药品管理，避免药品变质、失效和损失；能保证药剂质量和合理用药，减少差错，提高药疗水平；护士轮流摆药，不但能提高护士知识水平，而且可了解药品供应情况，自觉执行有关规定，密切了医、药、护的关系。二、医疗机构处方管理2006年11.27经卫生部通过，2007.5.1施行《处方管理办法》。为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。（一）处方概念、组成及意义l、处方（prescription）：是指由注册的医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2、处方组成：由处方前记、处方正文和处方后记三部分组成。(1)前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。(2)正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。(3)后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。R头孢拉丁胶囊0.5g×12sig:0.5gqid必嗽平片16mg×9tid氨茶碱片0.1g×9tid医师:XXX药师:XXX发药:XXX3、处方的意义：（1）处方反映医、药、护各方在药物治疗中的法律权利与义务，并可作为医疗事故责任的证据，具有法律上的意义；（2）处方记录了医生对病人药疗方案的设计和正确用药的指导，具有技术上的意义；（3）处方的经济意义表现在它是病人药费支出的清单，同时可作为调剂部门统计特殊管理和贵重药品消耗的单据。(二)处方的管理1.处方权限注册执业医师在执业地点取得相应的处方权。注册执业助理医师开具的处方，应经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可在注册的执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。2、处方书写处方书写应符合下列规则：（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应使用规范的中文书写，无中文名称的可使用规范的英文名称；医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）西药和中成药可分别开具处方，也可开具一张处方，中药饮片应单独开具处方。（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应另起一行，每张处方不得超过5种药品。（8）中药饮片处方的书写，一般应按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药品名称之前写明。（9）用法用量应按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（13）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为