尿路感染

尿路感染一、概述尿路感染是指微生物侵入尿路引起感染，常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，占尿路感染的70%以上。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要指肾盂肾炎，下尿路感染主要为尿道炎和膀胱炎。根据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿路感染可分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。复杂性尿路感染是指：a.尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不畅；b.尿路有异物，如结石、留置导尿管等；c.肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生尿路感染，多数为肾盂肾炎，可引起肾组织损害。长期反复感染或治疗上的不彻底，可发展成为慢性肾功能衰竭。单纯性尿路感染则无上述情况，不经治疗其症状及菌尿可自行消失或成为无症状性菌尿。二、病因常见为肠道革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌最为常见，约占60%-80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、葡萄球菌或绿脓杆菌。绿脓杆菌尿感染常见于器械检查后，变形杆菌、克雷白杆菌则多见于泌尿系结石。金黄色葡萄球菌常为血源性感染。血浆凝固酶阴性的葡萄球菌尿路感染，多与性生活有关。三、发病机制感染途径：上行感染、血行感染、淋巴道感染和直接感染四种方式，上行性感染最常见。(1)上行感染：绝大多数尿路感染是由上行感染引起的。当机体抵抗力下降或尿道粘膜有轻微损伤时，或者细菌的毒力大，粘附尿道粘膜和上行的能力强，容易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。由于女性尿道口靠近肛门，且女性尿道远较男性为短而宽，女婴的尿道口常被粪便污染，故更易致病。(2)血行感染：细菌从身体内的感染灶侵入血流，到达肾脏。血行感染途径较为少见，不及10%。多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。(3)淋巴道感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见。(4)直接感染：外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染，但是，这种情况临床上是十分罕见的。机体抗病能力：细菌虽可进入膀胱但并不引起感染，主要是人体对细菌入侵尿路有自卫能力①肾脏不停的生成尿液，由输尿管流入膀胱，在膀胱中起到冲洗和稀释作用。通过膀胱周期性排尿的生理活动，将接种于尿路的细菌机械性地“冲洗”出去，从而防止或减少被感染的机会。②尿路粘膜具有抵制细菌粘附的能力。动物实验表明：尿路上皮细胞可能分泌粘蛋白，如氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，都有抗细菌粘着作用。膀胱可分泌抑制致病菌的有机酸、IgG、IgA等，并通过吞噬细胞的作用来杀菌。③尿pH值低、含高浓度尿素和有机酸、尿液过分低张和高张等因素均不利于细菌的生长。④男性前列腺液具有抗革兰氏阴性肠道菌的作用，其抗菌作用可能与它的锌浓度有关。细菌的致病力：细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿路感染的重要致病力。这是发病机制中很重要的环节。在绝大多数情况下，这种粘着乃由致病细菌的菌毛所致，而绝大多数革兰氏阴性杆菌皆有菌毛。易感因素：(1)尿路梗阻是诱发尿感易于上行感染的重要原因。尿路梗阻者的尿感发生率较无阻塞者高12倍。由于结石、肿瘤、尿道狭窄、前列腺肥大、膀胱颈梗阻、包茎、膀胱憩室、肾下垂等原因，出现尿流不畅，细菌不易由膀胱排出而大量繁殖，易发生感染。(2)尿路畸形或功能缺陷，如肾脏发育不全、多囊肾、髓质囊性病、铁蹄肾以及其他肾、肾盂、输尿管畸形或膀胱输尿管反流(即排尿时，尿液从膀胱逆流至肾盂的反常现象)等，都易发生感染。(3)导尿和做泌尿道器械检查，会损伤尿道粘膜，还可将尿道口的细菌直接带入膀胱。据统计，即使在严格消毒下，一次导尿引起尿路感染的机会为2%左右，留置导尿管4天以上者，可高达90%，连续留置导尿管10天后，尿路必然受感染。(4)尿道内或尿道口周围有炎症病灶，妇科炎症、包皮炎及前列腺炎等。(5)其它因素：全身性疾病，如糖尿病、重症肝病、慢性肾病、晚期肿瘤及长期使用免疫抑制药物等，使人体抵抗力下降，易于发生尿路感染。四、临床表现（一）急性肾盂肾炎发病急、有寒颤、高热、头痛、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，腰部疼痛，患侧肾区常有明显压痛或叩击痛。一般无高血压和氮质血症。血培养可能阳性，尿沉积物涂片可找到细菌，致病菌大肠杆菌占70%，其它较常见的是变形杆菌等肠杆菌科的其它细菌，约5%为粪链球菌等球菌引起。约有30%的肾盂肾炎的临床表现与膀胱炎相似，仅凭临床表现很难鉴别，需进一步作定位检查才能确诊。（二）膀胱炎：占尿感60%起病急骤，每于劳累、受凉、长期憋尿、性生活后发病。主要症状为尿频、尿急、尿痛及耻骨弓上不适等，但一般无全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿。（三）无症状性菌尿患者常无尿道感染表现，偶有些轻度发热、乏力。有菌尿，多次尿细菌培养阳性。菌尿可来自膀胱或肾脏，其致病菌多为大肠杆菌。（四）辅助检查1、尿常规检查尿白细胞明显增多，白细胞管型；红细胞增加，多为镜下血尿，肉眼血尿少见；蛋白尿阴性或微量。2、尿白细胞检查白细胞≥5个/高倍视野白细胞计数≥8×106/L3、尿细菌学检查尿细菌定量培养≥105/ml，有意义为尿感104-105/ml为可疑阳性，须复查≤104/ml多为污染。两次中段尿培养≥105/ml，且为同一菌种，即使无症状，亦可诊断尿感。4、血常规白细胞增多，中性粒细胞增高，核左移。5、影像学检查B超、静脉肾盂造影等。五、诊断及鉴别诊断（一）诊断尿感诊断不能单纯靠临床表现，必须依靠实验室检查，尤其是细菌学检查。尿感诊断以真性菌尿为准绳，凡有真性菌尿即可诊断。真性菌尿定义1、膀胱穿刺尿有细菌生长；2、清洁中段尿培养≥105/ml，如无症状，需二次洁中段尿培养≥105/ml且为同一菌种。（二）鉴别诊断1、全身性感染2、慢性肾盂肾炎影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者。肾损害进展时，可有肾小管功能损害，如浓缩功能减退、低渗、低比重尿，夜尿增多及肾小管性酸中毒等。至晚期，可出现肾小球功能损害，氮质血症直至尿毒症。肾性高血压多由慢性肾盂肾炎引起。3、肾结核尿频、尿急、尿痛更明显，一般抗菌素无效；尿结核杆菌阳性，尿沉渣有抗酸杆菌，但普通尿细菌培养阴性。静脉肾盂造影肾有结核病灶。4、尿道综合症有尿频、尿急、尿痛，但无真性菌尿。六、治疗（一）重中之重抗感染治疗抗菌治疗的原则在没有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌的有效的抗菌药物。膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿浓度高外，血浓度亦要高，而且最好用杀菌药青霉素类药物头孢菌素类抗生素喹诺酮类抗菌药氨基糖甙类磺胺类药尿感疗效的评定标准a.见效：治疗后复查细菌尿转阴b.治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈c.治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。（二）多饮水、增强机体免疫力。