病案首页填写规范与质控--林岳瀛

WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY病案首页与病历书写规范昆明医科大学第二附属医院林岳瀛感谢福贡县人民医院各位领导、医护人员的支持！WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、概述二、病案首页的重要性三、病案首页填写规范四、病历书写规范WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、概述1.病案首页是什么？病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。病案首页——数据源WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、概述2.病案首页有什么作用？•医疗统计：最基础的数据来源；•医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等；•临床教学：医疗、护理等专业实习与教学；•临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等；•医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源……•医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径……•法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法律证据；•DRGs(诊断相关疾病组)的应用：按疾病诊断相关分组支付（现阶段正在推进及未来医保及绩效支付的主要手段）•检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）；•……WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、概述3.如何实现病案首页的作用？•首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门•首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生•首页ICD编码：准确——》编码员•首页录入：准确——》录入员•首页质控：数据准确——》病案人员WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二、准确填写病案首页的重要性WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统。【Ｃ】2．病案首页内容完整、准确。【Ｃ】3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【Ｂ】1．查询系统资料完整、功能完善。【Ｂ】（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。【Ｂ】（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。【Ｂ】2．能提供3年内的完整病历首页信息。【Ａ】能提供5年内完整病案首页信息。二级综合医院评审标准实施细则WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。【Ｃ】2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。【Ｃ】3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【Ｂ】1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。【Ｂ】2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【Ａ】1．编码员编码准确性不断提高。【Ａ】2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。【Ａ】3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。二级综合医院评审标准实施细则WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。【Ｃ】2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【Ｂ】1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【Ｂ】2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。【Ｂ】3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。【Ｂ】4．有临床各科室自查及主管职能部门督查，有整改措施【Ａ】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。二级综合医院评审标准实施细则住院医师、主治医师、（副）主任医师WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY4．27．2．6保持病案的可获得性。【Ｃ】1．保持病案的可获得性。【Ｃ】（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向【Ｃ】（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。【Ｃ】2．有3年病案存放的发展空间。【Ｃ】3．对未归的病案有催还的实际记录。【Ｃ】4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。【Ｃ】5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％【Ｂ】1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％【Ｂ】2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【Ａ】1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。【Ａ】2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。关于出院病案归档二甲复审要求：WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。（复审及病案质量管理的重中之重！！）关于做好医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕196号WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二甲复审第一节医疗质量监测分析报告：•实施细则中的18种重点疾病•实施细则中的18类重点手术•实施细则中的择期手术并发症P224（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理/代谢紊乱等）。•来病案科所抽调的30份出院病案，为死亡、发生并发症、住院超30天的病案。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY18种重点疾病1.急性心肌梗死2.充血性心力衰竭（第二诊断）3.脑出血和脑梗死4.创伤性颅脑损伤5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位损伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY18类重点手术1.髋、膝关节置换术2.椎板切除术或脊柱融合相关手术3.胰腺切除手术4.食管切除手术5.腹腔镜下胆囊切除术6.冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）7.经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）8.颅、脑手术9.子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY•例1–主要诊断I21.1心肌梗塞–DRGF60B,价格2900€•例2–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,脓毒症–DRGF60A,价格4400€•例3–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,败血症–操作PCI术，心脏导管–DRGF24A，价格7800€–额外的机械通气10天，总价格18300€DRG在德国准确完整填写首页诊疗信息非常重要WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDYDRGs数据采集内容病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果离院方式（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10手术和操作：ICD-9-CM3临床版数据来源出院病历的病案首页及附页（呼吸机、重症监护时间）WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY三、病案首页填写规范WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY病案首页填写要求：1.正确选择主要诊断2.正确全面填写其他诊断栏目3.使用规范的诊断名称填写诊断4.诊断依据充分5.主要手术、操作选择准确6.一般手术、操作的填写全面7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY病案首页的三个部分一、病人的基本信息（基本情况）二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及管理项目指标WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）（无用“—”）1、新生儿入院体重填写（-）2、新生儿出生体重填写（-）3、身份证号填写（位数应等于18位或15位）4、邮编（位数应等于6位，标准须精确至乡镇）5、住址（标准须精确至门牌号）6、联系电话（固话必须写区号）7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚）WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二、医疗信息部分存在的问题：1、主要诊断的选择2、其他诊断漏填3、主要手术及操作的选择4、其他手术及操作项目漏填5、诊断及手术操作的编码WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二、医疗信息部分存在的问题：6、入院病情7、切口8、离院方式9、是否有出院31天内再住院计划10、颅脑损伤患者昏迷时间WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY二、医疗信息部分存在的问题：11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空12、血型、药物过敏及死亡患者尸检等项目的填写与病历记录相符合。（血型为单项否决项目）如：有血费或血型检查费，血型未填写或填写为：5“不详”、6“未查”或RH填写不对等等。13.各级医师签名：全部签全名。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY住院诊疗信息—入院病情（入院时情况）•入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY入院病情(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。WADIGITALCONTENTFEASIBILITYSTUDY入院病情(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般