胆碱能受体药

胆碱受体激动药•【必要的基础知识】传出神经：传导来自中枢的冲动，以支配效应器活动。按其兴奋时释放递质的不同，分为两大类：1.胆碱能神经：当神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱；2.去甲肾上腺素能神经：当神经兴奋时，末梢释放去甲肾上腺素（肾上腺素能神经）。两类神经释放的递质作用于心脏、血管、内脏、骨骼肌等脏器相应受体——产生生理效应。•递质+受体——效应钥匙+锁——开门乙酰胆碱使我们变得淡定•1.心平气和——心率慢；2.血压不高——血管扩张；3.口水较多（不爱上火）——腺体分泌旺盛；4.大便通畅——胃肠平滑肌收缩；5.眼神温和——缩瞳。容易近视（看书太多了）——睫状肌收缩；小便通畅——逼尿肌收缩，而外括约肌松弛。一、乙酰胆碱•胆碱能神经递质，作用广泛，选择性差，故无临床实用价值，可在研究中作为工具药使用。1.心血管系统【药理作用】（1）心脏——【抑制】负性肌力——减弱心肌收缩力：激动交感神经末梢突触前M胆碱受体，反馈性抑制交感神经末梢去甲肾上腺素释放，使心室收缩力减弱；负性频率——减慢心率；负性传导——减慢房室结和普肯耶纤维传导；缩短心房不应期。（2）血管扩张——激动血管内皮细胞M受体——内皮依赖性舒张因子（EDRF）即一氧化氮（NO）释放——肺和冠状血管扩张。•2.腺体：分泌增加。包括泪腺、支气管腺体、唾液腺、消化道腺体和汗腺等。3.平滑肌——兴奋①胃肠道——平滑肌收缩幅度、张力、蠕动增加；并促进胃、肠分泌——恶心、呕吐、暖气、腹痛及排便。②泌尿道——平滑肌蠕动增加，膀胱逼尿肌收缩，同时膀胱三角区和外括约肌舒张——膀胱排空——促进排尿。③支气管：平滑肌收缩。•4.眼：瞳孔收缩，调节近视。5.神经节和骨骼肌：作用于自主神经节和骨骼肌神经肌肉接头的N胆碱受体——交感、副交感神经节兴奋及骨骼肌收缩。肾上腺髓质受交感神经节前纤维释放肾上腺素。6.兴奋颈动脉体和主动脉体化学受体。毛果芸香碱（匹鲁卡品）1.眼（1）缩瞳：激动瞳孔括约肌的M胆碱受体——瞳孔缩小。（2）降低眼内压：缩瞳作用使虹膜向中心拉动，虹膜根部变薄，从而使处于虹膜周围的前房角间隙扩大，房水易于经滤帘进入巩膜静脉窦。（3）调节痉挛：环状肌向瞳孔中心方向收缩，造成悬韧带放松，晶状体由于本身弹性变凸，屈光度增加，只适合于视近物——调节痉挛。2.腺体分泌明显增加使汗腺、唾液腺、泪腺、胃腺、胰腺、小肠腺体和呼吸道黏膜分泌增加。•（二）临床应用1.青光眼2.虹膜炎与扩瞳药交替使用，以防止虹膜与晶状体粘连。3.颈部放射后的口腔干燥4.抗胆碱药阿托品中毒的解救抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药•一、易逆性抗胆碱酯酶药——新斯的明（一）作用机制易逆性抗AChE药与AChE结合，酶的活性暂时消失。Q：胆碱酯酶是干什么的？•胆碱酯酶（cholinesterase）是一类糖蛋白，以多种同工酶形式存在于体内。一般可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱脂酶。真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase），主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，特别是运动神经终板突触后膜的皱摺中聚集较多；也存在于胆碱能神经元内和红细胞中。此酶对于生理浓度的Ach作用最强，特异性也较高。一个酶分子可水解3×10分子Ach，一般常简称为胆碱酯酶。假性胆碱酯酶广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠中。对Ach的特异性较低，假性胆碱酯酶可水解其他胆碱酯类，如琥珀胆碱。•（二）药理作用1.骨骼肌神经肌肉接头主要：抑制神经肌肉接头AChE；直接兴奋作用；增强内源性释放的ACh作用，导致骨骼肌收缩力增强。大剂量——体内ACh堆积——肌纤维震颤、肌束震颤、肌张力下降。•2.胃肠道——M促进胃的收缩及增加胃酸分泌；兴奋食道下段，促进食道蠕动；促进小肠、大肠的活动，促进肠内容物排出。3.细支气管和输尿管平滑肌纤维收缩——M。4.抑制心脏——M——心率减慢、心输出量下降，大剂量尚见血压下降。5.眼——难以进入，实际作用有限【补充TANG】。瞳孔缩小；调节痉挛，调节在近视状态；眼内压下降。•（三）新斯的明的临床应用1.重症肌无力——N•重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。患病率为77～150/100万，年发病率为4～11/100万。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。•病因：重症肌无力的发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。•临床表现：重症肌无力病人发病初期往往感到眼或肢体酸胀不适，或视物模糊，容易疲劳，天气炎热或月经来潮时疲乏加重。随着病情发展，骨骼肌明显疲乏无力，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种现象称之为“晨轻暮重”。•2.对抗竞争性神经肌肉阻滞药过量时的毒性反应——N•3.手术或其他原因引起的腹气胀及尿潴留——M•4.阵发性室上性心动过速——M•临床表现•1.M样症状（1）吸入或经眼接触毒物蒸气或雾剂后：①首先出现——眼和呼吸道症状：瞳孔明显缩小、眼球疼痛、结膜充血、睫状肌痉挛、视力模糊、眼眉疼痛。②泪腺、鼻腔腺体、唾液腺、支气管和胃肠道腺体分泌增加。③呼吸系统症状：胸腔紧缩感、呼吸困难（由于支气管平滑肌收缩、呼吸道腺体分泌增加所致）。•（2）由胃肠道摄入：首先出现——胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。•（3）经皮肤吸收：首先出现——与吸收部位最邻近区域出汗及肌束颤动。严重中毒——自主神经节先兴奋、后抑制，表现为：心率减慢、血压下降、大汗淋漓、口吐白沫、流泪、呼吸困难、大小便失禁、阴茎勃起。2.N样症状不自主肌束抽搐、震颤，并可导致明显的肌无力和麻痹，严重时可引起呼吸肌麻痹。【死亡的主要原因】呼吸衰竭、继发性心血管功能障碍。3.中枢神经系统——先兴奋后抑制。先兴奋、不安，继而出现惊厥，后可转为抑制，出现意识模糊、共济失调、谵言、反射消失、昏迷、中枢性呼吸麻痹及中枢抑制性血压下降。胆碱酯酶复活药——碘解磷定•1.药理作用（1）恢复AChE的活性：使胆碱酯酶游离而复活。（2）直接解毒作用：直接与体内游离的有机磷酸酯类结合——无毒的磷酰化碘解磷定——尿中排出。•2.临床应用明显减轻N样症状，对骨骼肌痉挛的抑制作用最为明显，能迅速抑制肌束颤动；对中枢神经系统的中毒症状也有一定改善作用。M胆碱受体阻断药•（一）药理作用——十分重要！1.兴奋心脏2.扩张血管，改善微循环3.抑制腺体分泌4.松弛内脏平滑肌5.扩瞳6.兴奋中枢神经系统•1.心脏（1）心率：加快心率；（2）拮抗房室传导阻滞和心律失常，增加房颤或房扑患者的心室率。•2.血管与血压治疗量：无显著影响；大剂量——皮肤血管扩张——潮红、温热，尤其当微循环的血管痉挛时，有明显的解痉作用，可改善微循环。机制——可能是机体对阿托品引起的体温升高后的代偿性散热反应，也可能是直接扩血管作用——（TANG）与阻断M受体无关。•3.抑制腺体分泌唾液腺与汗腺的作用最敏感。剂量增大，泪腺及呼吸道腺体分泌也明显减少。较大剂量也减少胃液分泌，但对胃酸影响较小。•4.松弛内脏平滑肌尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。缓解胃肠绞痛。可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度。对胆管、支气管平滑肌的解痉作用较弱。•5.眼——扩瞳、升高眼内压、调节麻痹。（1）扩瞳：松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌功能占优势——瞳孔扩大。（2）眼内压升高。（3）调节麻痹：睫状肌松弛而退向外缘，使悬韧带拉紧，晶状体变为扁平，其折光度减低，只适合看远物。•6.中枢神经系统治疗量：兴奋；中毒剂量（10mg以上）：明显中枢中毒症状。持续大剂量：由兴奋转为抑制，发生昏迷与呼吸麻痹，最后死于循环与呼吸衰竭。•【小结】阿托品——药理作用（TANG）①心脏兴奋；②血管扩张，改善微循环③腺体分泌减少；④胃肠道及膀胱平滑肌松弛；⑤瞳孔扩大和调节麻痹——远视。临床应用•1.解除平滑肌痉挛适用于各种内脏绞痛，对胃肠绞痛，膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好。•对胆绞痛或肾绞痛疗效较差，需+阿片类镇痛药。•2.抑制腺体分泌①用于全身麻醉前给药——减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。②严重的盗汗及流涎症。•3.眼科（1）虹膜睫状体炎：与缩瞳药交替应用，预防粘连。（2）验光、检查眼底：儿童验光•4.缓慢型心律失常。•5.解救有机磷酸酯类中毒。•6.抗休克大剂量阿托品能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。用于：暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克。不良反应及中毒•口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。•随剂量增大，逐渐加重，甚至出现明显中枢中毒症状。•严重中毒时：中枢由兴奋转化为抑制，引起昏迷和呼吸麻痹等。禁忌证•青光眼——眼压更高了；•前列腺肥大——使逼尿肌松弛、括约肌收缩——加重排尿困难；•心动过速——心率更快了。例题•1.毛果芸香碱滴眼可引起A.缩瞳，眼内压升高，调节痉挛B.缩瞳，眼内压降低，调节麻痹C.扩瞳，眼内压升高，调节麻痹D.扩瞳，眼内压升高，调节痉挛E.缩瞳，眼内压降低，调节痉挛•2.有机磷农药中毒的机理是A.抑制琥珀酰脱氢酶B.抑制己糖激酶C.抑制胆碱酯酶D.抑制柠檬酸合成酶E.抑制异柠檬酸脱氢酶•3.治疗青光眼应选择A.新斯的明B.去甲肾上腺素C.加兰他敏D.阿托品E.毛果芸香碱•4.治疗急性有机磷农药中毒导致的肺水肿，主要药物是A.西地兰B.阿托品C.解磷定D.安定E.地塞米松•5.阿托品治疗有机磷农药中毒时，不能缓解的症状是A.呼吸困难B.肌束震颤C.流涎D.腹痛E.多汗•6.阿托品临床上不用于A.麻醉前给药B.有机磷中毒C.青光眼D.心律失常E.内脏绞痛•A.新斯的明B.毛果芸香碱C.阿托品D.碘解磷定E.氯磷定7.用于术后腹气胀与尿潴留的药物是8.局部应用治疗青光眼的药物是