手足口病患儿的护理查房

主讲人：凌清指导老师：朱玲莉参加人员：全体护理人员地点：儿科护士办公室手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒（以柯萨奇A组16型，肠道病毒71型多见）引起的一种儿童（特别是5岁以下小儿）常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病。主要临床表现为发热和手、足、口腔等部位的疱疹，大多数患者症状轻微，预后良好。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓膜炎、神经源性肺水肿和循环障碍等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。手足口病常出现爆发或流行，一年四季都可能发病，但以夏秋季节患病最多。由肠道病毒71型引起的手足口病自20世纪70年代起在全球范围内引起10多次暴发与流行。近年来，先后在我国的台湾、香港、深圳、山东等地区流行。2008年3月安徽省阜阳等地区先后出现EV71引起的手足口病暴发流行。适合在湿、热的环境下生存与传播对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活对紫外线及干燥敏感各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒50℃可被迅速灭活，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活（一）传染源（二）传播途径（三）易感人群手足口病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等日常接触亦可传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85％～95％。人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，各年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体主要发生5岁以下儿童，以3岁以下婴幼儿发病率最高，男女均可发病，无性别差异。一年四季均可发生，发病常从3、4月份开始增多，夏秋季易流行，一般在7月达到高峰，9月以后发病率明显降低。一般表现：可表现为不同程度的发热，部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等潜伏期：多为2—10天，平均3—5天皮疹:皮疹是本病突出及特征性表现。主要侵犯手、足、臀口腔粘膜病变：主要分布在舌咽部、悬雍垂两侧、颊粘膜及软、硬腭，唇齿侧也常发生，以颊粘膜、软腭及舌缘最为多见。皮疹呈离心性分布，疹型最初多为粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形扁平凸起，疱内有少量混浊液体，疱壁厚，不易破裂，周围有红晕，直径约4mm.皮疹均在2~3天内出齐，一周内消退四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位手掌小水疱呈圆形凸起，疱内有少量混浊液体，疱壁厚，不易破裂，周围有红晕足部皮疹多在足底小腿内侧臂部皮疹多发生在肛周、骶尾部皮肤病变分布以颊粘膜、软腭及舌缘最多见。起初为粟米样鲜红色斑丘疹或水疱，边缘充血明显，1-2天后破溃，形成小溃疡1.持续高热不退2.精神差，呕吐，易惊，肢体抖动，无力3.呼吸，心率增快4.出冷汗，末梢循环不良5.高血压6.外周血白细胞计数明显增高7.高血糖重症表现体温＞38℃，持续时间超过3天，就考虑为重症高危患儿。神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。实验室检查末梢血白细胞一般病例：WBC、NEU%大多正常重症病例：WBC可明显升高血生化检查部分病例：可有轻度ALT、AST、CK-M升高重症病例：血糖可升高病原学检查特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查特异性EV71抗体检测阳性。以补体试验结合最为敏感，起病后10～20天可获得阳性结果脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。有中枢神经系统并发症时，脑脊液细胞数可增多，蛋白升高物理学检查胸片双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影心电图无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变磁共振以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波1.单纯疱疹性口炎四季均可发病，由单纯疱疹病毒引起，以散发病例为主。口腔黏膜出现疱疹及溃疡。但没有手、足部疱疹疹。2.水痘：由感受水痘病毒所致。疱疹较手足口病稍大，呈向心性分布，躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂，疱疹多呈椭圆形，且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见为其特点。3.疱疹性咽峡炎：可由柯萨奇病毒感染引起，多见于5岁以下小儿，起病较急，常突发高热、流涕、口腔疼痛甚或拒食，体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔后部出现灰白色小疱疹，1-2天内疱疹破溃形成溃疡，颌下淋巴结可肿大，但很少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部位皮肤，可资鉴别。本病如无并发症，预后一般良好，多在一周内痊愈。主要为对症治疗。1：隔离，避免交叉感染。2：对症治疗：轻症者可给与抗病毒、抗感染治疗及适当休息，清淡饮食。抗病毒药物治疗一般在发病24至48小时前治疗最佳重症患者予降温，镇静，止惊治疗同时还应密切监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能。神经系统受累要控制颅内高压，积极予甘露醇加，必要时加速尿；酌情用糖皮质激素；还可使用免疫球蛋白。保持呼吸道通畅，吸氧，必要时上呼吸机。严重高血糖时可用胰岛素。姓名:苏靖萱性别:女年龄:19月病区:儿科入院时间6月23现病史：患儿昨日无明显诱因下出现发热，体温最高38℃，伴有流涎，随后家长发现患儿臀、足部出现皮疹，于今日来我院就诊；门诊拟“手足口病”收住院。病程中患儿食欲欠佳，无恶心，哭闹时呕吐一次，偶有咳嗽无喘息及气促，无呼吸困难；无盗汗，精神可，无头痛，无烦躁不安及抽搐，睡眠安，二便如常。既往史：有急性上呼吸道感染史专科情况：患者以“发热、皮疹1天”入院。体格检查：神志清楚，精神反应佳，T：37.1℃，P110次/分，R28次/分，体重11公斤。浅表淋巴结未触及肿大；足部可见少许散在疱疹，臀部、肛周见散在红色皮疹；全身无出血点；咽充血，咽峡部可见较多1-2mm大小疱疹，周围红晕，部分已破溃。颈软，无抵抗，气管居中；三凹征（-）双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音；心率110次/分，率齐，心音有力，未闻及收缩与舒张期杂音；腹软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未触及包块，肠鸣音不亢；脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无浮肿；双膝反射正常，双克氏征（-）、布氏征（-）入院诊断：手足口病胸片示：双肺纹理增多血常规及生化：白细胞正常|中性粒细胞稍增高尿常规：白细胞＋－大便常规：正常6.23入院后给予抗感染（利巴韦林）、清热解毒（喜炎平）、接触隔离和呼吸道隔离处理以及增强抵抗力（小儿复方氨基酸）6.24早停利巴韦林，开干扰素150万单位肌注（余下外涂）抗病毒治疗6.25开阿莫西林克拉维酸钾0.5g静滴Bid6.28停用小儿复方氨基酸6.29停干扰素6.23发热，体温最高至38.5℃，予以布洛芬退热剂对症处理，足部可见少许散在疱疹，臀部及肛周有散在红色皮疹，咽峡部有较多1-2mm大小疱疹6.24发热，体温最高至39.1℃口服布洛芬退热剂处理，皮疹未见好转6.25发热，体温最高为38.7℃，予以物理降温后好转皮疹未见好转6.26体温正常，足部疱疹消退，臀部皮疹消退，咽峡部疱疹较前好转6.27体温正常，皮疹消退，咽峡部疱疹仍有几颗6.28体温正常，皮疹消退，未见咽峡部疱疹1.体温过高—与病毒感染有关2.有传播感染的危险—与病毒的排出有关3.潜在并发症—神经源性肺水肿、颅内压增高4.营养失调—低于机体需要量，与高热，呕吐，食欲差有关5.口腔黏膜改变—与咽峡部疱疹有关6.舒适的改变——与手足皮疹及咽部疱疹有关7.知识缺乏—与对疾病相关知识不了解有关8.焦虑—与疾病危重有关9.有皮肤完整性受损的危险与肌肉注射有关1.保持病室环境安静，温湿度适宜，卧床休息不准外出，安抚患儿减少哭闹。保持病室通风，病室每日用紫外线灯消毒，减少探视的人数并对病房进行隔离。2严密观察患儿生命体征的变化，监测体温、心率、呼吸。观察患儿意识、瞳孔、神经系统及尿量的情况，如有异常，及时通知医生，如发生病情变化，立即配合医生进行抢救。3.严格消毒隔离措施。1.患儿在病室中，勿随意外出；病室开窗通风每日1—2次，每次不少于30分钟；3.患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用30分后倒入厕所或按医疗废物处理；4.医务人员接触病人前后按七步洗手法洗手或手消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手套。戴医用防护口罩；5.医疗器械用含氯消毒液擦拭；6.医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上日期及科室。4.做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知医生给予相应治疗及护理。5.⑴患儿发病初三天受疾病影响食欲差，应给予漱口（年龄小，不会漱口），故用棉签帮助患儿擦拭口腔，并给予患儿多喂水，促进食欲；饮食不可过热，应给予温凉饮食。后应给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化的流质或半流质饮食。⑵餐具专用，保持清洁，注意饮食卫生，不吃辛辣、生冷、甜食等刺激性的食物以免肠道感染。⑶必要时静脉补液，维持水电解质平衡。6.患儿为跌倒坠床高风险患者，评分为7分，应做好安全宣教，做好防范措施，防跌倒、防坠床，注意安全。7.皮肤护理：患儿皮肤要保持清洁干燥，臀部有皮疹的宝宝，应随时清理其大小便，保持臀部清洁干燥；沐浴时禁止使用刺激性的碱性的肥皂洗澡，毛巾质地易软，动作要轻柔，不可用力；衣服、被褥要清洁，衣着要舒适、柔软，经常更换；剪短宝宝的指甲，必要时包裹宝宝双手，防止抓破皮疹手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0.5%碘伏消毒，然后涂利巴韦林软膏预防感染。静脉穿刺时，要注意避开患儿疱疹部位。8.便秘护理：进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便；给予患儿多饮水；必要时遵医嘱给予开塞露通便；不建议食用粗纤维饮食。9.疾病知识宣教。①.讲解疾病的病因、传播途径、表现等相关知识；②.告知饮食、活动、用药等相关注意事项；③.解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合；④.指导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生。⑤.指导家属学会消毒隔离措施：每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品用84消毒液、煮沸或者暴晒等方法进行消毒；10.心理护理：通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作。①教育孩子养成良好的个人卫生习惯和饮食习惯，如饭前便后洗手、勤洗澡等，要饮开水，不喝生水，不吃生冷食物，剩饭剩菜要完全加热后再食用。②家长要经常对孩子居住的房间进行通风换气，尽量少带孩子去拥挤的公共场所，特别是尽量避免与其他有发热、出疹性疾病的儿童接触，减少被感染的机会。③注意孩子营养的合理搭配，还要让孩子休息好，适当晒晒太阳，增强自身的免疫力。④家长要注意家庭室内外的清洁卫生，家庭成员的衣服、被褥要在阳光下暴晒，要减少小孩与家禽的直接传播谢谢大家谢谢大家