初识CTO病变

宝鸡市中心医院心内科郭亮定义•2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI0级，且闭塞时间至少3个月。（该诊断标准目前得到全球公认）CTO病变在全部冠脉造影病例比率30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusionsCTO病变解剖及病理特征•行CTO病变PCI治疗时经常出现复杂困难的病变不能通过导丝或进行扩张，同时有较高的再狭窄率及再比赛率，因此了解闭塞病变的解剖及病理学特征对于CTO病变的处理非常有意义，一方面可以帮助术者器械的选择，另外一方面也有利于术者对于一些介入技术和操作的掌握。CTO病变主要成分CTO病变处的主要成分粥样硬化斑块血栓纤维化组织CTO病变的斑块病理结构软斑•是由充满胆固醇的细胞、松软纤维组织、和微血管通道构成•通常闭塞时间小于1年硬斑•有致密的结缔组织、有大量的纤维钙化斑块、无微血管通道•通常大于1年，导丝容易进入内膜下，导致夹层复合型•介意两者之间•钙化会随着时间的推移加重CTO病变的病理特征近端高密度纤维帽•近端很难通过。•需要加硬导丝•或使用指引导管深插技术、锚定技术、•同轴指引导管、子母管技术等。病变内钙化及机化•闭塞管腔内随着时间的推移发生负性重构•超过3个月的病变更为明显。•严重钙化时需要双导丝、see-saw等技术。病变内大量的新生管道•闭塞1年以上的病变85%有新生通道•这些新生管道既可以在闭塞病变内，也可以出现在动脉壁外层。•远端纤维帽•由于闭塞段远端所受的血管剪切力小，大部分闭塞病变远端纤维帽密度小于近端纤维帽，这就是逆行指引钢丝技术的理论基础。是否开通尚存争议疗效的影响因素患者因素病变因素术者因素患者因素•FACTOR研究：有症状的患者开通CTO能明显改善早期生活质量症状•TEI小于25%阶段性室壁厚度明显改善，大于75%则无明显改善透壁程度•初始负荷心肌灌注显像（MPI）检测缺血程度，血运重建不能改善缺血程度小于10%的患者缺血程度存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌病变因素CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管病变因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利病变因素•Salfey等比较了不同冠脉分支成功开通CTO的远期生存率：•LAD成功开通的CTO5年生存率明显高于失败组。而LCX和RCA则无上述差异。•另外，各个血管的CTO病变开通率无显著性差异。术者因素•CTO病变的处理对术者的要求很高，不仅需要术者具备良好的介入素质，还要有一定的奉献精神，因为CTO病变需要术者付出大量的心力、体力和接受大剂量的X线照射。•Thompson等研究发现，当采用逆向技术时，CTO的PCI例数多的术者明显高于例数少的术者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）处理策略无症状药物治疗单只CTO症状与闭塞支有关PCI单只CTO闭塞支供应区有存活心肌PCI单只CTO预期开通率较高PCI合并左主干、多支血管病变、瓣膜病CTOCABG不适合CABG分次PCI，首先开通CTO病变ACS患者或非闭塞病变易于开通可行非CTO病变血管PCI治疗处理流程倒在“堡垒”脚下也很常见CTO病变介入治疗失败的形式•导丝不能通过不确定导丝在真腔内•球囊不能通过•出现并发症无论严重与否,停止操作对患者最安全•造影剂和射线达到极限急性心包填塞的处理：覆膜支架+心包穿刺引流→心包穿刺引流管有时会产生心脏壁内血肿总结•开通CTO可以改善病人的长期预后，而现代介入治疗技术的发展使开通CTO病变成为可能，不断提高CTO病变介入治疗的初始成功率并保证远期通畅，最终改善患者预后，则是我们的努力方向。•当然，心内科医生绝不能仅仅成为一个“导管匠”，当遭遇CTO时，一定要考虑患者整体的利益，不能单纯为了追求例数和成功率或显示自己的技术而去开通CTO。曾经年少轻狂的贝克汉姆退役时泪流退役时泪流满面.希望有一天我们退休时也能像他一样，为曾经的激情和汗水而感动！thanks