XXXX版心肺复苏业务培

《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》解读急诊科陈新国2010.4.24SuddenCardiacArrest(SCA)Approximately400,000SCA/YRinUS#1causeofadultdeathintheUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina時间决定生命心脏骤停的典型场景:患者意识丧失呼叫“120”等待专业人员到来在Arizona，2/3心脏骤停都得不到“目击者”CPRWHYisthis???目击者CPR比例低的原因#缺乏培训(Time&Cost)#心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不能正确的掌握#公众对受伤者的恐惧#恐惧诉讼#没有人愿意做CPR原因….救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！《2005指南》中强调了高质量胸外按压（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能减少胸外按压的中断）的重要性。但2005年前后发表的研究表明：(1)尽管在实施《2005指南》后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；(2)各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大；(3)对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》《2010指南》中作出了一些更改建议，以尝试解决这些问题，同时提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率。复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接心脏骤停后的成功复苏需要一整套协调动作，表现为生存链的各环节。如果仔细检查各环并加强薄弱环节，加以有效完成能使被目击的发生心室颤动的心脏骤停的存活率达50%。各个环是相互独立的，每个环的成功依赖于前面那些环节的效果。基础生命支持(BLS)是心脏骤停后挽救生命的基础。BLS的基础包括突发心脏骤停（SCA）的识别、紧急反应系统的启动早期心肺复苏（CPR）迅速使用自动体外除颤仪（AED）除颤1.立即识别心脏骤停并启动急救系统非专业施救者：一旦发现患者无反应，就应马上致电紧急反应系统——调度员应指导非专业施救者检查呼吸，如果有需要，还应指导施行CPR的步骤。医务人员：应能在启动紧急反应系统前，同时检查反应及呼吸情况（无呼吸或非正常呼吸，即仅有喘息）。如果医务人员发现患者无反应并且无呼吸或无正常呼吸（即仅有喘息），施救者应假设患者是SCA，立即启动EMSS（ClassI，LOEC）。检查患者之前要确定周围环境安全。在启动紧急反应系统后（要求取带AED），开始CPR。2.着重胸外按压的早期CPR胸外按压快速而且有力。每分钟至少100次按压的速率较为合理（ClassIIa，LOEB）深度至少要2英寸/5厘米（ClassIIa，LOEB）每一次按压后都要使胸廓完全回弹，以使得在下一次按压前心脏完全充盈（ClassIIa，LOEB）建议手掌跟可以稍微地、而不是完全地抬高离开胸壁，这可改善胸部回弹。尽可能减少中断按压，以使得在每分钟内获得最多的按压次数（ClassIIa，LOEB）按压-通气比推荐30:2（ClassIIa，LOEB）3.快速除颤在启动紧急反应系统后：单独的施救者马上去取出AED（如果AED在附近而且容易取得的话），立即回到患者身边并使用AED。然后施救者就要进行高质量的CPR。2名或以上的施救者在的时候，当第二名施救者启动紧急反应系统并取回AED（或者在院内的手动除颤仪）的时候，第一名施救者就要开始胸外按压（ClassIIa，LOEC）。AED要尽快使用，并且两名施救者都要进行胸外按压及通气。4.有效的高级生命支持高级心血管生命支持（ACLS）影响生存链的多个关键环节，包括预防心脏骤停、治疗心脏骤停和改善心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）患者预后的措施。预防心脏骤停的ACLS措施包括气道管理、通气支持以及治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常。治疗心脏骤停时，ACLS措施建立在基本生命支持（BLS）的基础之上，包括立即识别和启动急救反应系统、早期CPR、快速电除颤和药物治疗以进一步提高ROSC的可能、高级气道管理和生理参数监测。ROSC后，用综合的心脏骤停后治疗可改善存活率和神经功能预后。5.综合的心脏骤停后治疗“心脏骤停后治疗”是《2010指南》中的新增部分。强调采用多学科的程序，主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率。虽然还无法确定上述集束化多项治疗的单独疗效，但通过将这些治疗组合为一个整体系统，则可以达到提高出院存活率的目的。ROSC只是CPR复杂的临床病理过程和救治的开始。基础生命支持（BLS）中的主要变化1.SCA的立即识别是基于评估无反应和缺乏正常呼吸（即无呼吸或仅有喘息）。2.从流程中去除“看，听和感觉呼吸”。3.继续不强调医务人员进行脉搏的检查。4.对于未经培训的旁观者鼓励Hands-Only（单纯胸外按压）的CPR。5.C-A-B代替A-B-C，即在通气前进行胸外按压。6.高质量的CPR（以足够的频率与深度进行按压，保证每次按压间胸廓要完全回弹，尽可能减少胸外按压的中断和避免过度通气）。7.不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。8.简化了成人BLS流程。9.应该由一个由经过严格训练的施救者组成的团队进行复苏，该团队应能按序进行胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律检测、除颤（如果有指征）等操作。1.从A-B-C更改为C-A-B建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。即在通气之前开始胸外按压。理由：1.绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒钟；如果有2名施救者进行复苏，延误时间会更短）。2.大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏，其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。3.胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流，而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率。4.胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。医务人员可根据导致心脏骤停的最可能原因合理地调整抢救方案和顺序。如果单个医务人员看见患者突然倒下，他可推定患者可能是突发VF性心脏骤停；医务人员确定患者无反应、无呼吸或仅有喘息样呼吸后，应立即启动急救反应系统，拿取并使用AED、给予CPR。假如患者因为淹溺或其他如窒息性SCA，应在启动急救反应系统前先实施5个周期（约2min）传统的CPR。对新生儿，SCA更多见于呼吸性原因，复苏应按A-B-C顺序进行，除非已知是由心脏原因引起者。2.继续强调实施高质量心肺复苏按压速率至少为每分钟100次（不再是每分钟“大约”100次）成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压－通气比率建议值(30:2)并未更改。仍然建议以大约每秒钟1次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每6至8秒钟1次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8至10次呼吸）。CPR期间全身和肺灌注都明显下降，用比正常低得多的分钟通气量可维持正常的通气-血流比。在有高级气道的CPR期间，需要更低的呼吸频率以避免过度通气。3.强调胸外按压2010（新增）：如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only™（单纯胸外按压）的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压”，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至AED到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照30次按压对应2次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。施救者应继续实施心肺复苏，直至AED到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。最理想的情况是所有医务人员都接受过基础生命支持培训。如果是接受过培训的人员，急救人员和院内医务人员自然能够为心脏骤停患者同时实施胸外按压和人工呼吸。如果医务人员无法给予通气，施救者应启动急救系统并给予胸外按压。理由：单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压和通气。4.取消“看、听和感觉呼吸”2010（新）：已取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”以评估呼吸的环节。医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。在进行30次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行2次人工呼吸。2005（旧）：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。理由：通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏（将在无反应患者“没有呼吸或仅仅是喘息”时指导非专业施救者实施心肺复苏）。心肺复苏程序从按压开始（C-A-B程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者进行2次人工呼吸。5.胸外按压速率：每分钟至少100次理由：心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环(ROSC)以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行AED分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。6.胸外按压幅度理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。7.环状软骨加压2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。2005（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。理由：环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上。环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。8.以团队形