医疗绩效评价和医院精细化管理(2016版)

目录23DRGs的背景说明DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价DRGs应用于医院管理（平均住院日、药占比、奖金分配……）Case-mix起源：上世纪20年代遇到的难题“如何比较医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别。如何体现不同科室的不同医疗服务之间，由于收治患者的不同、技术难度不同、服务质量上的差异？由此产生了“病例组合（Case-mix）”，临床过程+医疗资源消耗虽然医疗服务提供者收治的病例不同，但如果这些不同的病例同属于一个组，则可以直接比较；如果这些病例在不同的组，则可以按照各组的“权重（weight）”进行调整后再比较治疗。即：“风险调整（Risk-adjustment）”诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）即根据疾病诊断、治疗过程、及病情（合并症、并发症）等因素，分类组合为若干诊断组。成为以患者为中心、精细化管理的工具。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）即对各DRG病组制定定额支付标准，是一种预付管理机制，可引起医疗机构竞争的机制；使患者、医保、医院及医务人员利益达到平衡。DRGs系统的发展DRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论-开发-初步应用-百花齐放1960s1980s1990s研发DRGs目的TheprimaryobjectiveintheconstructionoftheDRGswasadefinitionofcasetypes.Eachofwhichcouldbeexpectedtoreceivesimilaroutputsorservicesfromahospital.——RobertBFetter对DRGs的认识病例组合的一种医疗需要（Medicalneeds）：复杂性（Complexity），强度（Intensity）相同或相近分入同一个组，赋予权重值（Weight）强调针对某一个特定疾病的治疗过程（Episode）目的：“提高可比性”Case-mixDiagnosisRelatedGroups（DRGs）诊断相关分组AmbulatoryPatientGroups（APGs）门诊病人分组ResourceUtilizationGroups（UCGs）资源使用分组—应用于康复治疗PatientManagementCategory（PMC）病人管理分组—应用于创伤治疗…….现状：在众多的病例组合工具中，管理领域应用最为广泛的是诊断相关组（DRGs）。一方面是因为DRGs涵盖所有的疾病类型（国际疾病分类ICD所涉及的所有疾病编码）。另一方面，由于DRGs的病例组合过程不但涉及疾病诊断，同时还把疾病的诊治过程（诊断和治疗的操作）以及病人的个体特征考虑在内。因此，对各类急性住院病例都适合使用DRGs进行风险调整。目前，国际上多个与医疗服务绩效相关的指标体系中，均有基于病例组合突出“风险调整”的指标（如：英国的GC-GlobalComparators）。25SurgicalProcedureswerebenchmarkedagainstanallhospitalsriskmodel210Diagnosesandconditionswerebenchmarkedagainstanallhospitalsriskmodel5outcomegroupingswerebenchmarkedagainstanallhospitalsriskmodelAthreedayvisittothetwoShanghaiGeneralHospitalsites;WujiangrdandSongJiangwasperformedbyDrKHerren,ClinicalandInternationalDirector,DrFoster.Analysisundertaken11世界上应用DRGs的国家和地区DRGs简介DRGs分组的基本程序主要诊断其他诊断MDC（MajorDiagnoseCategory）MDCA-先期分组疾病及相关操作MDCN-女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB-神经系统疾病及功能障碍MDCO-妊娠、分娩及产褥期MDCC-眼疾病及功能障碍MDCP-新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD-头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCQ-血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCE-呼吸系统疾病及功能障碍MDCR-骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF-循环系统疾病及功能障碍MDCS-感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCG-消化系统及功能障碍MDCT-精神疾病及功能障碍MDCH-肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCU-酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍MDCI-肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCV-创伤、中毒及药物毒性反应MDCJ-皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCW-烧伤MDCK-内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCX-影响健康因素及其他就医情况MDCL-肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCY-HIV感染疾病及相关操作MDCM-男性生殖系统疾病及功能障碍MDCZ-多发严重创伤A-Z共26个分组数据来源BJ-DRGs的结构病例病例大类（MDC)ADRGsDRGs医生统计EB1胸部大手术……EB2纵膈手术……ER1呼吸系统肿瘤……ES1呼吸系统感染/炎症……B.神经系统C.眼部D.耳鼻喉咽E.呼吸系统……O.妊娠和生育P.新生儿Q.血液和免疫……Y.HIV感染Z.多发性创伤A.先期分组ES11-呼吸系统感染/炎症伴重要合并症与伴随病ES13-呼吸系统感染/炎症伴合并症与伴随病ES15-呼吸系统感染/炎症不伴合并症与伴随病ES16-呼吸系统感染/炎症17岁BJ-DRGs编码设计BJ-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A,B,C,D,E,F,G,H,J9个字母表示外科部分K，L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科部分第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码；第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况病案号…DRG权重001001DRG_1W_1…………002005DRG_2W_2…………003010DRG_3W_3…………006110DRG_4W_4…………DRGs组数：该医院当期出院病例所覆盖的DRG组数病案号…DRG权重001001DRG_1W_1…………002005DRG_2W_2…………003010DRG_3W_3…………006110DRG_4W_4…………n1n2n3n4总权重数=W1×n1+W2×n2+W3×n3+W4×n4+…为什么要使用DRGs工具进行评价？？？医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。常用的评价指标医院序号病例数死亡人数死亡率例均费用平均住院日例均药品耗材费用1517262910.005614072.327.5991569238.7022430923530.008214159.6810.672729332.6863270211990.007423290.0812.8877917642.714489619800.0215430.2710.6165610685.955242523420.014119139.8112.1188313415.996429054220.009817536.8610.545213612.6557202375530.027313674.912.35378659.988426163170.007411567.6510.94036893.76839551914180.0076142649.3442336340.52610343385630.016417979.1710.3709312433.4911283744320.015214376.5410.694729621.36312337533630.010836505.810.3944927644.8613196342640.01341846812.1769913493.73　全市三级868002125350.014416007.5211.429539273.313举例：经DRG风险调整和未做风险调整评估结果的差异同样利用病案首页，如果不经风险调整，要反映医院收治病例的广度，勉强可以使用病例主要诊断的数量，而收治病例的诊疗难度则很难通过计算机获得基于客观数据的结果。对于医院的效率（诊治疾病时是否使用较少的资源），勉强使用平均住院日和次均费用来衡量。医疗质量勉强使用住院病例的总死亡率来衡量。这样得出的结果，由于没有考虑医院收治病例的类型，往往偏差很大。医疗服务绩效评价2627国家卫计委医管中心评价体系各项医疗指标与首页和DRGs关系指标名称指标含义计算方法或考评细则50%顺位费用(0.5)由病历首页信息产生医院50%、90%顺位病种费用和CMI校正出院患者平均费用。三个指标综合应用，衡量同一疾病严重度下医院费用控制情况。以自身前后比较的升降情况进行评价。90%顺位费用(0.5)CMI校正出院患者平均费用(0.5)DRGs组数（1）体现医院病种覆盖的广度（疾病诊治技术广度），通过病历首页信息DRGs分组进行评价通过DRGs分组器评价总RW（总相对权重）（1.5）体现医院整体工作负荷，通过病历首页信息DRGs分组进行评价通过DRGs分组器评价CMI（病例组合系数）（3）体现医院收治患者的平均病种复杂度和病情严重度，通过病历首页信息DRGs分组进行评价通过DRGs分组器评价手术平均RBRVS（基于资源相对值表）(1.5)体现医院手术平均的难度和复杂度，通过病历首页信息中的手术名称及手术操作编码进行评价通过DRGs数据编码及分组器评价CMI校正后平均住院日(1.5)体现病床周转效率通过DRGs分组器评价指标名称指标含义计算方法或考评细则出院患者当日重返住院率(0.5)出院患者当日重返住院：住院病人在出院后24小时内因为同样的主要诊断，返回到同一科室，非计划重返则体现医院的质量管理和技术水平出院患者当日重返住院人数/出院患者总数*100%出院患者2-31天重返住院率(0.5)出院患者2-31天重返住院：住院病人在出院2-31天内因为同样的主要诊断，返回到同一科室，体现了医院的医疗质量水平出院患者2-31天重返住院人数/出院患者总数*100%调整住院死亡率（1.5）采用风险校正模型进行标化，衡量不同医院的质量水平，通过病历首页信息进行评价通过DRGs分组器评价围手术期死亡率（0.5）评价手术类医疗服务的质量，通过病历首页信息进行评价通过DRGs分组器评价中低风险组死亡率（1.5）体现医院中低风险组医疗服务质量，通过病历首页信息DRGs分组进行评价通过DRGs分组器评价医院间比较指标解释原则：患者获得公平、可及的医疗服务。能力：DRG组数为覆盖范围，病例综合指数（CMI）为病情的复杂程度（病例权重数的加权平均值）。效率：时间消耗指数反映了固定资源消耗水平，费用消耗指数反映了直接资源消耗水平（各医院与全市平均值的比值）。安全与质量：低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量。32评估内容和指标评估内容相应指标1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险