第三节-肠内营养制剂

第三节肠内营养制剂肠内营养的有效实施有赖于营养医师充分了解肠内营养制剂的类别、组成、特性、制备及评价等，并充分利用现代的输液系统（包括输液泵、导管、输液袋和电脑自动混合器等），使不能或不愿正常摄食的病人的营养状态得以改善。一、肠内营养制剂的分类按照氮的来源，可将肠内营养制剂分为非要素制剂（non-elementaldiet）、要素制剂（elementaldiet）及组件制剂（modulardiet）三大类。（一）非要素制剂非要素制剂，也称多聚体膳（polymericformulas），以未加工蛋白（intactprotein）或水解蛋白（hydrolyzedprotein）为氮源。其中以未加工蛋白为氮源的包括混合奶和匀浆制剂。以水解蛋白为氮源的非要素制剂也称半要素膳（semi-elementaldiet）。非要素制剂的渗透压接近等渗（300～450mOsm/L），口感较好，适合口服，亦可管饲。具有使用方便，耐受性强等优点。适用于胃肠道功能较好的病人。Semi-elementalfeedscontainhydrolyzedproteinastheirnitrogensourceandaredifferentiatedfromintactproteinfeeds(proteinthathasnotbeenhydrolyzed)andelementalfeeds(freeaminoacidsasthesolesourceofnitrogen).1.混合奶（milkbaseddiet）包括普通混合奶和高能量高蛋白混合奶两种。以全脂乳（粉）、脱脂乳（粉）、鸡蛋做为主要氮源。2.匀浆制剂（blenderizeddiet）也称匀浆膳。包括商品匀浆制剂和自制匀浆制剂两类。以全脂乳（乳）、脱脂乳（粉）、鸡蛋、各种肉类做为主要氮源。3.以水解蛋白为氮源的非要素制剂包括含乳糖类和不含乳糖类。(1)含乳糖类：以酪蛋白为主要氮源，含有乳糖。(2)不含乳糖类：以可溶性酪蛋白盐、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体为主要氮源。适用于乳糖不耐受病人。Productsdifferinthesourceofproteinandinthedegreeofdigestionrequired(Table9.3.1).Thechoiceofaproductdependsontheconditionofthegutandtheexpecteddegreeofdigestionrequired,aswellasthecost.Productwithintactnutrients(blenderized)andmilkbasedproductsaretheleastexpensiveandmeetnutritionalneedsadequately.Thelargestandmostfrequentlyprescribedcategoriesofproductsarethelactose-freeproductsaimedatpreventinglactose-associateddiarrhea.Hydrolyzedproteinsareusedwhennormaldigestiveenzymesarenotpresentbecauseofdiseaseorwhentheabsorptivesurfaceoftheintestineisalteredinconditionssuchaspancreatitisormalabsorption.Table9.3.1ClassofnutritionproductsbyproteinsourceanddegreeofdigestionClassProteinsourceDegreeofdigestionrequiredIntactnutrientsPureedbeefandcalciumcasemateRequiresnormalpancreaticenzymesMilk-basedSkinorpowderedmilk,casemateRequiresnormalpancreaticenzymesLactose-freeSoybean,casemates,delactosedlacalbummRequiresnormalpancreaticenzymesexceptlactoseHydrolyzedproteinsWhey,meat,soyNodigestion,requiresintactbrushborderabsorptionSource:MichaelJ.Gibney,MarinosElia,OlleLjungqvist,etal.Clinical（二）要素制剂要素制剂，也称单体膳（monomericformulas），是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。一般以氨基酸（或游离氨基酸与短肽）为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源，以植物油（如玉米油、红花油等）、MCT为脂肪来源，并含有多种维生素和矿物质，故又称化学组成明确制剂（chemicallydefineddiet,CDD）。Elementaldietismonomericformulasoflowmolecularweightwhichrequireminimaldigestiveeffortandiseasilyabsorbedwithoutleavingmuchresidue.Carbohydratesarepresentasoligosaccharides,sucroseandglucose.Proteinsarepresentinformofshortchainpeptidesandfatisusuallypresentintheformofmediumchaintri-glyceridesalongwithsmallamountsofessentialfattyacids.Asthesedietsarepredigested,theyareeasilyabsorbedandareidealforpatientswhocannoteatordinaryfoods.要素制剂具有以下特点：1.营养全面要素制剂含有机体所必需的各种营养素，体积小，质量高。在不能正常进食的情况下，每天可供给能量12.55MJ（3000kcal）左右，高氮及各种营养素可保证机体需要。要素制剂容易吸收，即使仅有65～100cm小肠存在，也可通过要素制剂供给充分的营养。2.无需消化即可直接或接近直接吸收要素制剂均以要素或接近要素形式组成，主要成分为氨基酸、单糖和脂肪酸，无需胃、胰、胆等消化液的作用，可直接或简单化学消化即可在小肠上部吸收利用。3.成分明确明确的成分便于使用时对其进行选择，并可根据需要，增减某种或某些营养成分，以达到治疗目的。4.不含残渣或残渣极少要素制剂为低渣流质膳食，在肠内残渣少，服用吸收后仅有内源性残渣进入大肠，粪便稀薄、量少；还可使肠内细菌数有所减低。5.不含乳糖适用于乳糖不耐受者。6.刺激性小要素制剂为小分子物质，不含纤维素，进入胃肠后可减轻对肝、胆、胰腺及消化道粘膜的刺激性。胆管及胰腺疾病病人尤为适用，胰瘘者经要素制剂治疗后可自行闭合。要素制剂注入胃内可刺激胰腺分泌，因此对发作期的胰腺炎病人进行营养支持时多直接输注至小肠以减少刺激作用、促进胰腺恢复。7.适合特殊用途要素制剂不含蛋白质及乳糖等大分子物质，适用于食物过敏和乳糖不耐病人。8.应用途径多要素制剂多为粉剂，加水稀释后呈液体状态。既可口服，又可管饲或重力滴注，或输液泵输注。稀释液pH4～7，多为5～6，呈弱酸性。也可作为正常饮食外的附加营养补充。要素制剂中因含有氨基酸和/或多肽，口感多差，口服时可掺入饮料、冰淇淋或改变溶液温度以调节口感，一般冷饮比热饮的适口性好。（三）组件制剂Modularproductsaresinglemacronutrientsandareusedtoaugmentoralfeeding.Theyexistasglucosepolymers,proteinpowders,andfatemulsions.Typicallymodularproductsdonotprovideasourceofmicronutrients.营养素组件（nutrientmodule），也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方（modularformulas），以适合病人的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质组件、肽类组件、脂肪酸组件、糖组件、多糖组件、膳食纤维组件、维生素组件和矿物质组件，各种组件的来源与要素制剂类似（蛋白质组件还可选用蛋白水解物）。组件制剂与要素制剂的本质区别在于组件制剂不属于均衡膳食。二、肠内营养制剂的组成（一）非要素制剂1.混合奶是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳（粉）、鸡蛋和白糖。全日的营养素中偏重动物蛋白质，缺乏植物蛋白，偏重单糖、双糖，缺乏多糖。对矿物质、微量元素和维生素考虑得不全面。应用这种高营养的管喂饮食，病人容易出现腹胀、腹泻及营养不良等反应。常用混合奶有2种：①普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、盐按比例做成流质状。②高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基础上增加蛋白质和能量。每天供给蛋白质90～100g、脂肪100g、碳水化物300g、总能量为10.46MJ（2500kcal），液体的供给量为2600ml左右。2.匀浆制剂是用天然食品配制的流体状饮食，可采用鼻胃管或鼻空肠管输注，是近几年发展较快的肠内营养制剂，目前已有多种商品制剂应用于临床营养治疗。匀浆制剂一般包括商品匀浆和自制匀浆两类。前者系无菌、即用的均质液体，其成分明确，可通过细孔径鼻饲管，使用较为方便，缺点是营养成分不易调整，价格较高。后者由多种食物混合、搅拌后制成，每天食谱中应包括米面主食、肉类、奶、蛋、豆、菜、糖、油、盐等，在保证每日所需各种营养素的摄入量的同时，注意营养素的食物来源及其比例。饮食配方通常分为四个部分，即混合奶、混合粉、米汤和菜水。使用时四种成分可混合在一起同时给予。自制匀浆膳的优点在于：①三大营养素及液体量明确；②可根据实际情况调整营养素成分；③价格较低、制备方便灵活。缺点在于：①维生素和矿物质的含量不明确或差异较大；②性质不稳定，固体成分易于沉降及浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管。3.以水解蛋白为氮源的非要素制剂包括含乳糖类与不含乳糖类（见前述）。另外，非要素制剂中还可添加膳食纤维，以供葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘等病人使用。通常以水果或蔬菜的匀浆制剂、大豆多糖等形式添加。输注时应采用口径较大的鼻饲管。（二）要素制剂1.要素制剂的分类目前国内外已有多种要素制剂应用于临床，分为高脂肪和低脂肪两种。高脂肪要素制剂脂肪含量达18%～30%，碳水化合物和蛋白质含量分别为61%～74%和8%～17%；低脂肪要素制剂脂肪含量仅占0.2%～2.0%，碳水化合物和蛋白质含量分别为80%～90%和8%～17%。此外要素制剂中含丰富的矿物质和维生素。2.要素制剂的组成成分(1)氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解或部分水解产物。其中标准含氮量型（STD）的能量比例为8%、高含氮量型（HN）的能量比例为17%。要素制剂氮源的氨基酸组成直接影响其营养价值。必需氨基酸的组成模式应与参考模式相近。(2)脂肪：有长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸，常用的有红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油或花生油。包括低脂肪型（能量比例0.9%～2%）、高脂肪型（能量比例9%～31%）、MCT型。(3)糖类：单糖、双糖、葡萄糖、低聚糖、固体麦芽糖、玉米低聚糖、糊精等。(4)维生素和矿物质：按DRIs要求添加。3.特殊治疗用途要素制剂的组成(1)肝功能衰竭制剂：氮源为14种氨基酸，特点是支链氨基酸（branched-chainaminoacids,BCAA）的含量占总氨基