肾脏病的早期预防-蛋白尿筛查的临床意义

肾脏病的早期预防——蛋白尿筛查的临床意义主要内容KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南（Draft）中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结CKD定义与分期CKD分期AJKD2007,49(2,Suppl2)；Nefrologia2011;31(3):331-45——美国肾脏病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病临床实践指南(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,K/DOQI)肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；或GFR60l/(min∙1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤蛋白尿是肾脏损伤的重要指标CKD定义eGCRml/minper1.73m2尿蛋白轻度轻度重度≥90Stage0(noCKD)Stage160-89.9Stage245-59.9Stage330-44.915-29.9Stage4CKD现状：诊断率低，尤其早期全世界CKD诊断率6%～12%SeminNephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:2173–82.AmJNephrol2008;28:1–7KEEP研究：筛查49个国家的89,552例18岁以上人群67%CKD患者初诊时Scr2mg/dlCKD的诊治已不单单是肾脏病专业医生的工作，而是扩展到整个内科领域白人美国黑人美国本土人亚洲人非西班牙裔美国人西班牙裔美国人其他种族人CKD流行病学研究-国际studynresultsRefNHANES-IIIGP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:94NHANES，CKD发病率（MDRD公式）NHANESparticipantsage20&older.USRDS，2011，ADR.中国慢性肾脏病患病率的调查•eGFR60:1.7%•白蛋白尿:9.4%•CKD(eGFR60+白蛋白尿):10.8%CKD分期患病率（95%置信区间）15.7(5.2-6.1)23.4(3.1-3.7)31.6(1.4-1.8)3a1.4(1.2-1.5)3b0.2(0.1-0.3)40.1(0.06-0.2)Lancet已接受13省/市47,204人6.3%5.8%1.0%0.9%无症状白细胞尿白蛋白尿血尿肾功能下降CKD患病率11.8%上海社区人口CKD流调历时6个月流调2554人NephrologyDialysisTransplantation,2009,24:2127-2123•3个月后复查•有双肾B超我国台湾CKD发生率SeminNephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:2173–82.AmJNephrol2008;28:1–7我国台湾CKD诊断率仅3.54%,尤其是CKD早期诊断率更低筛查462,293例20岁以上人群主要内容KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南（Draft）中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结2005KDIGO修订CKD分期的目的：同样致力于改善CKD患者预后KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后2004年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期，2005年发表声明修订CKD分期：“Development,dissemination,andimplementationofclinicalpracticeguidelinesaremeanstoimproveoutcomesofCKD.”1.(6):2089-100.蛋白尿作为一个重要的结果预测指标1.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类2.在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR30,30-300,300mg/g）3.CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）关于CKD定义分期系统的重要改变：（1）在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期（2）判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡，在ESRD基础上增加进展性肾病和AKI死亡，肾脏终点在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（AKI）拟定的修改后CKD分级标准•根据病因(C),GFR(G)和白蛋白尿(A)对CKD分级:(CGA)病因GFRCategories(ml/min/1.73m2)AlbuminuriaCategories(ACR,mg/g)糖尿病高血压肾小球疾病移植不明其它G1≥90A130G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G515结果的风险•预测CKD结果的风险,要明确下列因素1)CKD病因;2)GFR分类;3)白蛋白尿分类;4)其它危险因素及合并疾病情况.比以往更强调和详细，指导临床医生认识到影响CKD患者预后的危险因素不仅只有eGFR评估白蛋白尿•介绍了各种用来检测单次尿白蛋白的方法，并鼓励临床医生了解这些检测方法的局限性•不应该使用“微量白蛋白尿”一词：白蛋白尿分类（A1至A3）是一个更有临床意义的方式来反应体内持续性白蛋白排泄的情况主要内容KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南（Draft）中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结CKD治疗核心观念预测肾病进展的两个独立的危险因素–高血压–蛋白尿（白蛋白尿）1.肾脏病高血压2.降低血压可以降低心血管病和肾脏事件3.降低蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性发病原因后果AmJKidneyDis.2000;35(4suppl1):S97-S105NEnglJMed.2000;342(3):145-153.蛋白尿与CKD密切相关蛋白尿是肾脏疾病主要表现之一，尿蛋白排出持续↑通常提示肾脏损害尿蛋白排泄↑是DM、高血压等导致CKD的敏感指标肾小球肾炎高血压糖尿病蛋白尿是CKD患者CVD预测因子微量白蛋白尿(MAU)——重视早期筛查MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002指南样本正常值微量白蛋白尿大量白蛋白尿KDOQI试纸3mg/dl3mg/dl30mg/dl24小时尿30mg/day30-300mg/day300mg/day随机尿（ACR）M17mg/gF25mg/gM17-250mg/gF25-355mg/gM250mg/gF355mg/g蛋白尿评估•尿常规•24小时尿蛋白定量•尿蛋白电泳•尿白蛋白排泄率（UAE）•尿白蛋白/肌酐比值（ACR）MAU的诊断•3-6月内3次阳性结果–影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食•往往缺乏临床症状，多需筛查发现–筛查对象：有CKD高危因素–DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等K/DOQI，2002尿液检测有关注意事项•尿白蛋白/肌酐比–清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以–与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化–缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高•UAE检测–24h尿标本–一夜尿标本（12h）•优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，2002糖尿病及高血压肾脏损害的早期诊断标志肾脏病进展的标志和危险因素独立的CVD危险因素CVD死亡的预测指标DM/高血压等发生MAU---标志血管内皮细胞损害MogensenCE:NEJM1984;10:356-60微量白蛋白尿（MAU）ACR预测死亡风险:敏感性与特异性,NHANES1988–1994NHANESIII(1988–1994)participantsage20&older.USRDS,2011，ADR.尿白蛋白水平与ESRD显著正相关HUNT2(Norway)研究：65589名成人受试者，随访10.3年HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.备注：危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)蛋白尿是CKD进展的重要危险因素尿蛋白水平越高，风险越高蛋白尿与CKD肾功能恶化及ESRD发生密切相关AdvancesinChronicKidneyDisease.2011;18:258-266.ACR≥300mg/gACR30-299mg/gACR30mg/g荟萃分析：纳入45项人群研究，共1,555,332人调整后HR调整后OR进展性CKD晚期肾病153045607590105120153045607590105120102481920.51164642560.5116464256eGFR,ml/minper1.73m2eGFR,ml/minper1.73m2蛋白尿是心血管事件的重要危险因素尿蛋白水平越高，风险越高蛋白尿程度与心血管疾病密切相关ClinExpNephrol.2011Nov8.[Epubaheadofprint]日本国家筛查项目332,174例参与者的数据分析30%25%20%15%10%5%0%15-2930-4445-5960-8990-CVD患病史尿白蛋白水平与全因死亡及心血管死亡均显著正相关21项研究共1,234,182例受试者，中位随访7.9年ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375(9731):2073-81.全因死亡心血管死亡备注：危险比经eGFR、年龄、性别、种族、CVD史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。以ACR5mg/g（0.6mg/mmol）为参照，其危险比设为1。降低蛋白尿可延缓CKD进展REIN试验0102030405060时间(年)基线GFR(ml/min)024681012141816蛋白尿3g/24h雷米普利安慰剂蛋白尿1且3g/24h雷米普利安慰剂RuggenentietalLancet1997;34:1857-1863蛋白尿显著增加CV疾病患病率Wachtelletal.JHypertens2002;20:405–12LIFE试验,8,029名高血压受试者,伴左心室肥大,平均年龄66岁患病率(%)403020100糖尿病脑血管疾病外周血管疾病冠状血管疾病正常蛋白尿微量蛋白尿(白蛋白/肌酐3.5mg/mmol)大量蛋白尿(白蛋白/肌酐35mg/mmol)MAU人群的潜在危险性•心血管疾病•总死亡率•中风•肾脏疾病进展•其它危险性主要内容KDOQI指南CKD定义及流行病学KDIGO指南（Draft）中关于CKD的定义蛋白尿与CKD密切关系ARB在CKD中的应用总结CKD治疗目标•降低血压•减少蛋白尿•延缓肾功能进展•减少心血管并发症蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预