皮肤癌护理查房

皮肤癌护理查房王丹丹主要内容❀概述❀病因及发病机制❀常见检查❀诊断鉴别❀临床表现及分期❀治疗方式❀并发症❀病例分析概述•皮肤癌是指皮肤表皮发生的恶性肿瘤.•皮肤癌有基底细胞癌和鳞状细胞癌之分.•皮肤癌在我国的发病率很低，但在白色人种中却是常见的恶性肿瘤之一。病因及发病机制•本病的病因尚未完全明了，其发生可能与过度的日光曝晒、放射线、砷剂、焦油衍化物等长期刺激有关。烧伤瘢痕、粘膜白斑、慢性溃疡、经久不愈的瘘管、盘状红斑狼疮、射线皮炎等皮肤损害亦可继发本病，但很多病人没有明显的病因。常见检查体格检查血常规检查免疫功能检查病理学检查X射线检查B超检查CT检查核素检查等诊断鉴别•1．体表皮肤上发生较硬结节，边缘隆起，并有向四周发展之势，应警惕到皮肤癌的可能，尤其是40岁以上的患者。•2．对患有慢性皮肤疾患和某些职业及接触放射性物质、煤焦油、沥青等的工作人员，如发生皮肤丘疹或小结节，应警惕本病的发生。•3．组织病理学检查有确诊的价值。临床表现及分期•基底细胞癌和鳞状细胞癌都具有恶性程度低，发展缓慢，容易发现及方便活检的特点，容易作到早期诊断、早期治疗，故预后良好•1.基底细胞癌一般分为4型，最常见的是结节溃疡型。•2.鳞状细胞癌早期的鳞状细胞癌和基底细胞癌临床表现上无明显区别。但是鳞状细胞癌多发生于长期不正常状态的皮肤，往往是由角化病、粘膜白斑病或其他癌前疾病转变而成。•本病发展较快，破坏性大，可伸入结缔组织、软骨、骨膜及骨骼，常可发生区域性淋巴结转移，晚期可发生内脏转移。尤其是粘膜的鳞状细胞癌往往容易转移。TNM分期：原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）远处转移（M）治疗方式放射治疗•皮肤癌位置表浅，边界清楚，直视下照射定位精确。一般鳞状细胞癌对放射线中度敏感，基底细胞癌对放射线特别敏感，而且皮肤耐受性较高。因此，发生于暴露部位的病灶，手术切除后易致瘢痕形成，影响美容和功能。老年体弱，有手术禁忌证（有糖尿病、肾脏、心脏疾患等）者，均可选用放射治疗。但对瘢痕组织上的病灶（烧伤瘢痕）、以前放疗区、血供不佳或肿瘤累及骨和软骨，如头皮、手指、鼻、耳等处都不适宜于放疗。放射源首选电子线，其次为接触X线或浅层X线，照射野边缘应超过肿瘤0.5～1cm，肿瘤边界不清者，则将边缘扩3～4cm。根据病变大小采用垂直、切线或多野照射。一般肿瘤剂量60～70GY/6～8周，基底细胞癌所需剂量稍小，治疗中应根据肿瘤退缩情况调整射野及剂量。肿瘤直径小于1cm，可用X线接触治疗，总量60～70GY，每次20～30GY，间隔3天，共照2～3次，应注意保护周围组织。治疗方式手术治疗手术治疗作为皮肤癌首选的治疗方法，适当的手术切除治疗，治治愈率达90%～100%。切除时，应距离肿瘤0.5～2cm作皮肤切口，并需要足够的深度，尽可能作广泛的切除。头皮、躯干和四肢的鳞状细胞癌切除应适当增加至2～5cm。对于已证实的区域淋巴结转移者，应行淋巴结清扫术，但不必作预防性的清扫术。当骨或主要血管和神经受累时，则需要截肢。电刀切除优于单纯手术切除，因为干燥对开放伤口有利。化学外科治疗效果较好，但费时，代价较高。对切除范围较大者应切除的实施植皮术。治疗方式化学治疗（一）局部治疗1.氟尿嘧啶(5-FU)对皮肤癌有较好的疗效，局部用药因很少全身吸收，故毒性小，而且一般很少残留癍痕。局部应用浓度为0.1%-5%。多应用5%的5-FU油膏外涂，每日1-2次，连用4周。若在外涂氟尿嘧啶之前或同时进行液氮冰冻治疗，则疗效更快更好。也有用2%普鲁卡因2-4ml，5-FU0.25-0.5g，去甲肾上腺素0.5-1ml混合，先在癌瘤四周皮下、健皮内作浸润注射，然后再在癌内作多方向注射，3-5日一次。2．博莱霉素（BLM）或平阳霉素（PYM）国内多用0.1%-0.2%博莱霉素软膏外涂,每日1-2次,一般无毒副作用。（二）全身治疗主要适用于不宜作手术切除或放疗的晚期病例；手术和（或）放疗后怀怀疑有残留病变及转移的患者。多用博莱霉素或平阳霉素10mg/次肌内注射或静脉注射，每周2～3次，可加用环磷酰胺400～600mg/m2，静脉注射，每周一次，4～6周为一疗程。并发症本病发展较快，破坏性大，可伸入结缔组织、软骨、骨膜及骨骼，常可发生区域性淋巴结转移，晚期可发生内脏转移。尤其是粘膜的鳞状细胞癌往往容易转移。病例分析•孙加友，男，73岁。因“左臀皮肤癌放疗后半年，左腹股沟肿块九月”入院。•患者约于20年前无明显诱因发现左侧臀部肿块，约蚕豆大小，形状规则，表面光滑，无瘙痒，无破溃，无红肿，活动度好，无疼痛，后逐渐增大至约5x8cm，遂至当地医院予以手术切除，未病理化验。近20年来，患者左侧臀部肿块反复复发，曾予以手术切除五次，术后病理示：高分化鳞状上皮细胞癌。曾在盐城市医院行放射治疗，今年四月发现左侧臀部原手术部位旁可扪及肿块及左侧腹股沟处扪及肿块，大者逐渐增大至2x3cm左右，部分表面破溃，红肿，活动度差，有疼动感。病例分析查体臀部皮肤大片色素沉着，局部皮肤破溃结痂，无明显渗出，左侧臀部可扪及肿块，质硬，活动度差。左侧腹股沟可扪及数枚大小不等淋巴结，大者约2x3cm，表面皮肤破溃、红肿、质硬、活动度差。心肺听诊未见异常。初步诊断左侧臀部皮肤癌术后放疗后病例分析护理诊断及措施P1:皮肤完整性受损与放疗对照射野皮肤损伤有关1、应用抗幅喷，bid,保持皮肤清洁2、照射野皮肤用温水和柔软毛巾轻擦洗，局部禁用肥皂水3、选用全面柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦4、外出时防止日光直射5、局部皮肤不要抓挠，皮肤脱屑切忌用手撕破6、局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒液，禁热敷、冰袋病例分析护理诊断及措施P2:焦虑与疾病治疗效果差有关1、及时评估患者心理2、多交流沟通，建立良好的护患关系3、在治疗过程中及时向患者及家属解释说明各种诊疗的目的及意义等，取得患者的配合4、鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动病人的主观积极性，保持乐观精神，避免紧张情绪病例分析护理诊断及措施P3潜在并发症：压疮指导患者经常更换体位，避免局部组织长期受压病例分析效果评价P1患者住院放疗期间出现三级皮肤反应P2患者表情自然好转P3患者放疗期间未发生压疮病例分析健康指导1、清淡易消化饮食，避免刺激性的食物，防止口腔黏膜损伤，多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便畅通2、饮食宜富含维生素A和维生素C，喝茶也可以预防皮肤癌。3、保证充足的睡眠与休息，适当锻炼4、勿抓挠破损皮肤，保持皮肤的清洁干燥，防止感染的发生5、如有不适应及时就诊ThankYou!查房总结讨论1、王保霞：P1皮肤完整性受损相关因素表达不准确，应表达为与皮肤癌症侵润、放射治疗有关2、汪丽娟：P1皮肤完整性受损护理措施不缺确当，患者会阴及臀部皮肤癌不会受到阳光直射，可以增加的措施为避免受损组织受压，定时更换体位3、顾海霞：P3潜在并发症：压疮措施不确当应添加（1）保持床单元清洁，干燥（2）经常按摩受压部位（3）避免皮肤潮湿刺激（4）增加营养护士长总结1、护理计划不完整：缺护理目标，护理评价，诊断评价缺少具体时间，精确到分，年轻护士注意格式2、护理诊断不全：患者有疼痛，资料未收集到3、PPT质量不高：每一张字太多，缺少图片，讲解效果差，应图文并茂