慢性病防治知识调查问卷

社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A150/100mmHgB140/90mmHgC130/80mmHgD130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A运动B肥胖C气候D情绪变化E吸烟、酗酒F以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗？A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多D以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/lC口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以8.您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症B尿毒症C下肢坏疽D双目失明E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A10克B8克C6克D4克F不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A是，必须坚持用药B否，血压控制不好时再吃药C不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A是，必须坚持用药B否，血糖控制不好时再吃药C不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A150/100mmHgB140/90mmHgC130/80mmHgD130/90mmHg3.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A10克B8克C6克D4克F不知道5.您知道糖尿病有几种类型？A不知道B只有一种类型CⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病6.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A有糖尿病家族史B超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C高血压患者、有高血脂症者D以上都是7.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗B坚持血糖监测C规范的药物治疗D以上都是8.您知道预防高血压有哪些方式吗？A低盐饮食B加强锻炼、控制体重C戒烟限酒、保持心理平衡D以上都是9.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多D以上都是10.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品11.您认为高血压是终身疾病吗？A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道调查地点：调查日期：遵化地区（糖尿病）调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、基本情况1.性别：①男②女2.您的年龄：____周岁3.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他4.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上105.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他6.您的身高：_____厘米7.您的体重：_____公斤8.您的腰围：_____厘米9.您家庭中可否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____mmol/L②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。⑤不知道206．高盐饮食会对健康造成影响吗？①易引起高血压、糖尿病、心脏病等②不会造成影响③不知道207．吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？①会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤②会加重糖尿病③容易引起老年性痴呆等常见症④以上都有可能208．以下哪项不是预防糖尿病的措施？①积极参加体育锻炼和体力活动②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖③减肥者要节制饮食，减肥，控制体重③多食含糖食物209．下列哪项措施不能有效的预防冠心病/①控制血压、血脂②多吃动物脂肪和高胆固醇食物③戒烟限酒④适量的活动210.预防高血压的主要措施有/①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠②不吸烟，少饮酒，合理饮食③食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果④以上都是211.预防慢性病有哪些措施/①均衡的营养膳食②戒烟限酒③坚持运动，控制体重④平衡心态⑤以上都是三、健康行为01.您通常多长时间进行一次体检/①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过302.您通常多久测量一次血压/①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过03.您最近半年来平均每周吃早餐的情况/①5天级以上②3—4天③1—2天④基本不吃04.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃05.您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)①不足100克②100—200克③200克以上④基本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）①不足200克②200—300③300克以上④基本不吃07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？通常每个月吃_____两盐，每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼11.您平均一周从事这些身体活动几次/①五次以上②3—5次③1—2次④基本不锻炼12.您平均每天运动大约多长时间？①基本为0②少于30分钟③30分钟到1小时④一小时以上13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/①＜3小时②3小时--③5小时--④8小时以上⑤不清楚14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）①吸，没有戒过，现在仍然在吸②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了④不吸烟15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）①基本没有②少于1天/周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）①经常喝，属于过量饮酒②经常喝，不属于过量饮酒③偶尔喝，属于过量饮酒④偶尔喝，不属于过量饮酒⑤不喝酒17.您认为自己的心理状况如何？①很健康②比较健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？①敌对情绪②愉快③茫然④压抑⑤充满希望⑥焦虑⑦其他四、慢性病早期发现1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？①是②否2.免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？（1）身高①是②否（2）体重①是②否（3）腰围①是②否（4）血压①是②否（5）血糖①是②否（6）血脂①是②否（7）X线检查①是②否（8）心电图检查①是②否五、慢性病控制及管理501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？①是②否③不知道502.过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？①是②否③不知道503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？①是②否③不知道504.您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？①是②否505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？①是②否③不知道调查到此结束，感谢您的合作与支持！调查员签名：调查日期：中华糖尿病协会饮食疗法中心