第八章-脾脏超声诊断

民大附院电诊室莫德格目的1.掌握肋间斜切及侧腰部冠状切面的脾脏超声表现。2.掌握脾肿大程度的确定依据。第一节正常脾超声基础一、脾的解剖概要（一）脾的构造脾的形态呈长椭圆形，多似橘瓣样或蚕豆样。分为膈面和脏面，脏面中央凹陷处为脾门，有脾静脉、神经和淋巴管出入，是重要的超声探测标志。（二）脾的位置毗邻关系脾位于腹膜腔内左季肋部后外侧，处于第9～11肋腋前线与腋后线之间，其长轴与第10肋骨一致。正常范围：长度、宽度、厚度。脾面前方与胃底及胃体相邻，其后方与左肾及左肾上腺相贴，其下方与结肠脾曲相接，脾门与胰尾相邻。脾动脉4～5mm起自腹腔动脉，沿胰腺上缘走行至脾门附近处分成数支进入脾；脾静脉5-8mm，伴行于脾动脉下后方，紧贴胰腺的后方走行，由脾门处的3～6个较大的静脉分支汇合而成。二、脾的探测方法和途径（一）探测仪器脾的探测选用高分辨力超声诊断仪，探头频率为3.5～5.0MHz，仪器增益条件与肝超声探测相同。（二）检查前患者的准备探测前一般无需特殊准备，不宜在饱餐后进行，空腹探测图像更清晰，以免脾过多的向后方移动。为清楚显示脾门区、胰尾、左肾附近肿物或进行左上腹部鉴别诊断，可在空腹情况下饮水300-500ml后再查，小儿可在哺乳后进行。（二）探测体位和途径1、右侧卧位是方便、常规采用的一种体位。2、仰卧位显示脾与肾、胃、膈的关系等。3、俯卧位不常采用。此体位常用于脾较小、肺气肿或右侧卧位、仰卧位探测不清的患者。（三）扫查方法1.左肋间斜断面扫查2.前倾冠状切面扫查3.左上腹部横断面扫查三、正常脾声像图表现和超声测值（一）正常脾声像图1.外形及轮廓正常脾的肋间斜切面略呈半月形，膈面整齐而光滑，部分被肺气遮挡；脏面略凹陷，有特征性的脾门切迹和脾血管断面。2．脾实质回声正常脾实质回声呈分布均匀的点状中低回声，强度一般稍低于肝组织实质回声。(二)脾超声测量1.脾长径测量通过左侧肋间扫查显示脾最大长轴断面图像，测量脾上极最高点到下极最低点的间距，即为脾长径。正常值范围为8～12cm。2.脾厚径测量通过左侧肋间斜断面清晰显示脾长轴切面的脾门及脾静脉，测量脾门到脾膈面的间距即为脾厚径。正常值范围为3～4cm。四、脾超声探测要点（一）探测内容1.首先观察脾数目，位置和形态。2.观察脾大小，边缘及内部回声。3.观察脾内有无占位性病变。4.应仔细观察脾血管及其周围分支的变化。5.观察周围脏器有无病变，及与脾脏的关系。（二）注意事项1.扫查脾必须全面，以免漏诊。2.必须熟悉脾的正常生理变异。3.超声检测脾时，应尽量利用脾静脉作为超声解剖标志，以便标准化。4.密切结合临床，进行动态观测，定期随访。第二节脾疾病的超声诊断一、脾弥漫性肿大脾肿大的病因很多，常为周身形疾病所致：常见的有：1、急、慢性感染性疾病（传染性肝炎、败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症），2、传染性肝炎，疟疾。3、门静脉高压，血栓和脾静脉阻塞综合症。4、血液病，5、代谢性疾病6、结缔组织病及脾的占位性病变等。临床表现引起脾肿大疾病的相应症状，脾肿大本身可无明显症状，部分病人扪及左上腹部肿块。条件：1、成年男女脾厚超过4cm或3.8cm，同时脾下缘超过肋缘线。2、脾长径超过8cm或最大径超过11cm。（一）脾肿大的声像图表现1.轻度脾肿大脾形态无明显改变，仅表现为脾超声径线测值稍有增大，深吸气时，脾下缘约在左肋缘下2～3cm。2.中度脾肿大脾失去正常形态，脾超声各径线测值明显增大，在深吸气时，脾下缘在左肋缘下超过3cm,直至平脐。脾静脉稍增宽。3．脾重度肿大脾明显失去正常形态，脾实质回声增粗。脾超声各径线测值进一步增大，甚而难以准确测量；两极较圆钝，脾门切迹消失，脾周围脏器可被推挤而向四周移位，脾下缘超过脐水平，甚至可达盆腔。脾静脉内径明显增宽。（二）探测要点多种疾病均可至脾肿大（1）感染性疾病（2）寄生虫性疾病（3）瘀血性疾病（4）血液病（5）自身免疫性疾病（6）先天性代谢性疾病（三）鉴别诊断超声探测发现脾肿大者，还须要和左上腹部的其他肿物鉴别1.左叶肝脏的巨大肿瘤2.腹膜后的巨大肿瘤3.左肾肿物4.游走脾和脾下垂二、脾液性病变（一）脾囊肿1.临床表现单纯性脾囊肿多无自觉症状。2.声像图表现(1)单纯性脾囊肿：脾一般无明显增大，外形无改变，表面光滑，有时仅见局部隆起；脾实质内见圆形或椭圆形无回声区，其内偶见分膈，囊壁光滑清晰，后壁和后方实质回声增强。（2）脾表皮样囊肿：囊肿一般较大，常导致脾体积增大及形态改变；囊肿形态近圆形，边界清晰，囊壁较光滑，囊内常为无回声或浮动的细点状低回声点；后壁和后方实质回声增强（3）脾假性囊肿：囊肿可位于脾实质内或包膜下，其内壁多不光滑，囊腔内可有分膈、低回声和分层沉淀现象。（4）脾包虫囊肿：患者脾肿大，脾内为圆形或椭圆形无回声区，囊壁较厚，清晰光滑。囊壁可见“双边”结构，厚约1mm，有特异性的诊断价值。与肝包虫并一样，可出现：单囊型，多囊型，囊沙型，母子囊型。3.鉴别诊断（1）脾包膜下血肿（2）脾脓肿（3）脾肉瘤（4）多囊脾（5）胰腺假性囊肿、肾积水及腹膜后囊肿其他影像学：CT可清楚显示囊肿病变、形态、大小及与脾实质和邻近结构的关系。真性脾囊肿呈圆形、均匀一致的低密度区，边缘光滑清晰。增强扫描时病灶无改变，对诊断有帮助。放射核素扫描缺乏特异性。（二）多囊脾此病为先天性多囊性疾病在脾脏的表现。声像图表现：脾明显增大而失去正常形态，肋缘下探及大部份脾。脾实质内布满了大小不一、紧密相连的无回声区，边缘尚光滑整齐。也可因挤压而变形，囊肿之间已无正常脾实质回声，均表现为因囊肿而引起的回声增强。常探及多囊肝、多囊肾图像。（三）脾外伤分为以下三种类型（1）真性脾破裂：破损累及脾包膜，引起程度不同的出血。（2）中央型脾破裂：3、包膜下脾破裂（四）鉴别诊断1.脾囊肿：单个或多个，壁薄，后壁回声增强，液性暗区内无杂乱回声。2.多囊脾：大小不等，多个无回声，占据脾实质的大部分，伴发多囊肝，多囊肾。3.脾脓肿：壁厚，周围实质因炎性反应而增强，暗区内有小回声点火坏死组织回声。4.脾包虫：无回声呈圆形，壁光滑而厚，典型者有囊肿囊表现。5.脾淋巴管瘤：呈多房囊性，内有线样分隔，内无血流信号6.脾动脉栓塞：皮内血肿、坏死等无回声。脾动脉血流中断7.脾动脉瘤：脾门区出现圆形或类圆形无回声区，酷似囊肿，可测及动脉频谱。三、脾实质性病变（一）脾梗死（塞）病因：风心病、左心及瓣膜血栓脱落，细菌性心内膜炎、结节性动脉炎，周围器官肿瘤及及炎症引起的脾动脉血栓，血液病患者可见到，多由脾动脉分支栓塞引起。超声表现（1）脾肿大；好发于淤血性脾肿大，原发性血小板减少症和慢性白血病患者。（2）急性期脾梗塞，病变实质内单发者，脾实质内出现底部宽、朝向包膜的契形回声减低区。病变实质多发者，其病变范围广，脾周围出现大片低回声区，其内有蜂窝状、短线状纹理，形态欠规则。当发生组织液化坏死时，可形成假性囊肿。（3）彩色多普勒超声有助于显示脾实质内缺乏血流灌注的梗死区及其形态特征，从而有助于本病的诊断；（4）陈旧性脾梗死病灶常因纤维化、瘢痕化及钙化而出现不同程度的高回声、强回声表现，病变体积反而趋于缩小。脾梗死鉴别诊断：典型的脾梗塞声像图表现不多见，检查时需要注意超声扫查应多个切面。对于接受导管术和有栓塞病史的患者，需要提高警惕。与脾脓肿和脾肿瘤鉴别，利用彩色多普勒超声检查有很大的帮助，诊断困难者可借助于CT增强扫描。（二）脾肿瘤超声表现脾肿瘤比较罕见，可分为：原发性（良性、恶性）脾肿瘤转移性脾肿瘤。临床上以恶性淋巴瘤和急性、慢性白血病引起者多见。脾原发性良性肿瘤最常见为：海绵状血管瘤、错构瘤、畸胎瘤、内皮瘤、淋巴管瘤等；脾原发性恶性肿瘤常见：淋巴肉瘤和血管内皮肉瘤；脾的转移性肿瘤：淋巴瘤以及来自消化道、胰腺、肺、乳房、卵巢等不同部位的恶性肿瘤。1、脾血管瘤属良性肿瘤的一种，毛细血管和血管海绵样扩张组合而成，无临床症状。声像图表现和肝血管瘤类似，显示为边界清晰，边缘欠规则的增强回声区，其内回声分布稍欠均匀，病变区内可有圆点状、细短管状无回声区，当有大血窦时，可呈相应的无回声区。有少数呈低回声区。彩色多普勒超声探测病变内外仅见点状静脉血流。鉴别诊断CT和核医学成像（血池扫描）有助于本病诊断的鉴别。血管造影：对于本病诊断有很大的帮助，属于损伤性检查而受到很大的限制。超声引导细针组织学活检：有助于明确病理组织学诊断，从而决定本病有无必要手术处理。2.脾淋巴管瘤（囊性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤）由淋巴管囊性扩张引起，囊壁薄，多房性，内为淋巴液。好发于肢体皮下组织，在脾很少见。声像图表现为脾增大，内见由无数大小不等的，具有菲薄光整囊壁的小无回声区构成的蜂窝样团块，瘤体后方回声增强。淋巴管瘤体积较大，缺乏张力，加压扫查常可见瘤体变形，与海绵状血管瘤相鉴别。3.脾恶性淋巴瘤常为全身性淋巴瘤的一种表现。根据其生长方式分为：弥漫型和局限型。临床脾恶性淋巴瘤少见，但恶性淋巴瘤无论原发性和转移性在脾均居首位。超声检查：1、脾常弥漫性肿大，其实质回声强度较正常脾低，呈分布较均匀的粗大点状回声；2、当脾内出现局限性病灶时，则可见单个或多个类圆形低回声或无回声区，边界清楚，边缘整齐，后方回声无明显增强；如为多发性结节状者，则呈蜂窝状无回声或低回声，其间有多条线状回声间隔，边缘为分叶状；有的以囊性改变为主，内部为多发囊状无回声区，后方回声稍增强。脾淋巴瘤4.转移瘤分三种类型(1）强回声型：病灶形态不规则，边界欠清，内部呈不均匀强回声，外周有声晕环绕，有时可见多个相邻病灶相互融合而成不规则团块。(2）低回声型：病灶呈均匀的低回声或无回声，类圆形，边缘清楚、整齐，后方回声稍有增强。(3）混合回声型：病灶多以实性回声为主，内部出现不规则的液性暗区，病灶外周可见声晕，后方回声一般无增强或有稍有增强（三）鉴别诊断1、脾肿瘤与脾结核鉴别：脾结核为类圆形混合型回声，边缘不清晰，内可见散在的强回声光斑，后方有声影。2.脾肿瘤与脾脓肿鉴别：脾脓肿形态不规则，边界不清，内以无回声为主，壁厚，病灶后方回声增强。3.脾肿瘤与脾梗死鉴别：病灶位于脾的边缘，呈楔形或不规则形，基底宽，回声低于正常脾。（四）注意事项1.脾肿瘤常缺乏特异性超声诊断。2.对怀疑为转移性脾肿瘤者，应根据临床表现进一步行别的检查以寻找原发病灶。3.虽然彩色多普勒血流成像能显示脾肿瘤的血供情况，但目前对脾肿瘤的诊断仍依赖于二维超声。