脑卒中等疾病康复治疗病案分析

病案分析;:男性患者，62岁，既往有2型糖尿病病史，因突发左侧肢体无力2天为主诉入院。:;目前患者病情稳定，体征:BP130/80mmHg，神志清，构音障碍，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，j;咽反射减弱，心肺检查无异常，左上肢肌张力稍低，左侧肩关节和肘关节屈伸肌群肌力2;;级，左下肢镜关节和膝关节屈伸肌群肌力3级，左侧肢体生理反射存在，左巴氏征(+)ojf脑CT示:右侧内囊区脑梗死。!;问题41.请针对目前患者的功能情况，简述如何进行康复坪定?112.写出脑卒中急性期的具体康复治疗方法病案讨论:j1.对患者目前的功能情况进行康复评定应包括:;i(1)运动功能坪定:肌张力评定、Fugl-Meyer评定法:!(2)日常生活能力坪定:Barthel指数:;(3)构音障碍坪定。!!2脑卒中急性期的具体康复治疗方法:!;(1)患者病床在病房中的合理位直:应使患侧处于经常有人走动的一侧，医务人员进;;行各种治疗和护理时尽可能由患侧接近患者。;!(2)保持床上卧住的正确姿势。;:(3)维持关节活动度的训练。;((4)上肢自我辅助训练:Bobat忡定法握手训练。;(5)转移动作训练:可分床上转移，从床上坐起或起立，自床向轮椅的转移等。j病案分析:j男性患者，45岁。4日前因车祸造成颅脑损伤，经手术治疗生命体征稳定。现患者处;;于意识模糊状态，查体欠合作，肢体活动受限，既往有高血压动脉硬化病史，体格检查:体温j;36.州，呼吸28;ÝJ分，脉搏95;ÝJ分，心率95;.大/分，血压138/98mmHg，神经系统查体:意;:识模糊，双侧睦孔对光反射存在，左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，右侧肢体肌力肌张力1:正常，左侧膛反射减弱，左下肢巴氏征(+)，脑膜剌激征(+)，血象检查:WBC8.ox109/L，::中性粒细胞比例上升，尿常规正常，血糖正常，脑脊液主血性，细胞数、糖均略升高，脑CT检ij查右侧额叶区点片状略高密度影，无颅骨骨折线及颅骨缺损。;:问题?1.请给出上述案例的临床诊断?!2.请根据患者目前情况简述应如何进行康复评定?:3请给出康复治疗计划j?}病案讨论:;病案诊断:闭合性颅脑损伤中型伴脑出血。;;坪定内容:意识损伤严重程度评定(Glasgowcomascale,GCS);运动功能评定:肌张力;i评定及Fugl-Meyer评定法;认知功能坪定;行为评定Oiii康复治疗方法:①临床处理稳定生命体征、降低颅内压、预防并发症;②保持良肢位摆jL放;③维持和增加关节活动范围;④通过各种感觉剌激，促进脑功能的恢复;⑤被动活动肢体!病案分析jj患者林某，男性，4岁，2∞2年5月27日以小儿脑性瘫痪(痊孪型)、小儿精神发育运;!滞E皮、脑白质发育不良住院治疗。ì;患儿系第一胎第一产，孕33周顺产，出生体重19∞g，生后有新生儿缺氧缺血性脑;j病史。生后患儿运动、智力发育落后，入院时患儿只能弯腰弓背坐，会四爬及高爬，可完;j成从卧住到坐位的姿势转换，不能独站独行。双手精细动作差。语言理解、表达能力较差，jj反应迟钝。四肢肌张力高，双下肢硬直，关节活动度差，肌力低。榄关节负重、控制能力差。jj扶站时双下肢屈曲，双脚尖着地。扶行时双下肢交叉剪刀步。脑CT示脑白质发育不良oj入院后给予体疗、按摩、针灸、中药熏蒸、理疗配合药物等中西医结合康复治疗。确定:;体疗目标:抑制异常姿势，促拙坐完善，拙站拉走。方案:①手法放松排肠肌及牵拉跟随;;;②直腿抬高训练;③Bobath球坐位、俯冲;④;在桶坐位平衡训练，蹲起训练;⑤四点跪加压训:;练;⑥坐位、立位体轴回旋;⑦坐住到站住、站住到坐位训练;⑧独站训练;⑨经过康复治疗;I20天后，患儿双下肢肌张力较前降低，脚夹着地和双下肢交叉剪刀步态等异常姿势有所减j:轻，坐位平衡能力提高。第2个月体疗训练方案增加了站住平衡和站住动态平衡训练，治;:疗40天后，患儿能独站1-2分钟。双腿交叉基本消失。第3个月在原体疗方案中增加了;;单脚站及独行练习。治疗60天后，患儿已经能独站4-5分钟，能独行20-30m，但行走时;;双上肢不能自然的摆动，上肢屈曲呈拥抱状。6岁复诊时，可放行，行走时交叉剪刀步消:;失，左下肢略屈曲，左脚有轻微的夫足。能进行日常生活对话。?问题1.简述目前患儿的治疗目标。2.请给出具体治疗方案。jzr病案讨论:患儿的治疗目标为独站独行，入院时仍存在异常姿势及异常运动模式，坐位平衡不完;:善，但可以四爬，可以完成从卧住到坐位的姿势转换，因此，体疗方案抑制手法与促通手法:(并用。患儿已4岁，痊孪模式较重，故应用牵拉手法缓解痊孪。患儿因慌关节不能充分屈!(曲，坐位时骨盆呈现明显的后倾，治疗师可进行伸肌群拉长的手技，如仰卧位上让患儿快速ji坐起。滚捅及Bobath球坐位训练，诱发患儿骨盆的可移动性及分离动作，训练患儿的重心;;转移能力。由坐位到立住的站起动作，需要患儿对双下肢痊孪有很好的控制能力，开始训:i练时，需治疗师被动地控制好膝关节，通过手或患儿的躯干诱导患儿缓慢地把身体的重心;f向前和上方移动。站起和坐下的动作应缓慢地进行，必须确保身体的力线是以正常的方式;{穿越身体的各部分。;'\'....，…叶……'OU.'-00.'o-_J.'_,..._..,_,.._'.一_，_._jO………舟/、、j病案分析?男性患者，29岁，因高处坠落致腰外伤后双下肢瘫、二便失禁5年入院。患者5年j;前入院(2004年6月7日)，不慎从脚手架上(6m高)坠落，腰部砸在铜管上，当即双下:1肢运动感觉丧失，并伴有意识丧失约4小时，当地医院给予枕部头皮缝合六针，伤后1周;:行哈氏棒内固定术，术后双下肢感觉与运动功能无恢复，且伤后未进行康复训练。曰:;前患者可独立完成翻身、起坐、床与轮椅间的转移动作，但入厕、入浴动作需辅助，步行!i动作不能完成，借助腹压排尿每次可达350ml，大使每日l次，不用开塞露，伤后双下肢j:一直有麻胀和烧灼感，不影响睡眠，饮食正常。既往体建，无肝炎、结核病史，无药物过;;敏史。结婚2年未育，无烟、酒嗜好，家住三楼，二室一斤，未进行无障碍改造，社区内元;:康复设施。伤前从事建筑工人工作7年。性格外向，既往无重大心理创伤史。体格检;;查:神情，精神可，查体合作，心肺(-)，鹿软，肝脾肋下未触及。神经系统检查:上肢肌tj力、肌张力正常，最低正常感觉平面为T11;双下肢肌力。级，腹壁反射上(+)中(+)下:((一)，提辛反射(-)，膝展反射(-)，跟股反射(-)，鞍区感觉(-)，月工门反射(+)，双(;侧巴氏征(-)，肌张力无明显增高，下肢被动ROM正常。辅助检查:X线示:T12L1骨折jj脱位:哈氏棒内固定术后。(;问题;;1面对这样一位患者，如何给出恰当的康复诊断?;;2.应该考虑从哪些方面对患者做出康复评定?(3.根据患者的康复评定结果，如何确立康复目标?如何为其制定入院后的康复治疗j;计划?j4将如何判断患者的预后?病案讨论::li--t1il.患者的康复诊断:(1)T12L1骨折脱位，哈氏棒内固定术后;、·!ilt司总;!，、-ifi(2)TII完全性脊髓损伤。2.根据康复诊断结果，应该从以下几方面对患者做出康复评定:(1)损伤水平坪定;(2)损伤程度坪定;(3)运动功能评定;(4)感觉功能评定:(5)神经源性膀脱坪定:(6)性功能障碍坪定;、:v':-i、::、，=-vif(7)心理功能评定:(8)ADL评定或功能拙立性测定;(9)职业能力坪定、生活质量评定。3.根据患者的康复评定结果，康复目标和入院后康复治疗计划应包括以下几方面:(1)根据康复坪定结果，患者目前存在的问题为:;1:;111113:iJ飞'!1)高处坠落致T12LI骨折脱，位;哈氏棒内固定术后;;2)TIl完全性脊髓损伤;j3)双下肢完全性瘫痪，似禁问障碍日向部分自理，依附;(I4)家庭住房在3楼，二室一斤，需进行无障碍改建;75)就业困难，经济困难，交通困难。j:(2)康复目标:'l)近期目标:日常生活动作基本自理，掌握轮椅技巧;2)远期目标:带长支具用双拐训练性步行，最终生活自理，重返社会。:((3)入院后康复治疗计划:1)完善常规，检查，明确诊断:12)确立康复目标，安排P1\OT训练和传统康复技术应用;13)复查脊柱内固定稳定情况，预防和治疗并发症。;;4经过初期康复评定，根据损伤平面与功能恢复的关系，可以判断该患者的预后:该;:患者经过康复治疗，可用长下肢支具进行治疗性步行，生活基本自理。病案分析';j男性患者，60岁，因左侧下肢震颤4年，进而左上肢震颤1年入院。患者于入院前4Ij年元明显诱因开始出现左侧下肢疼痛并震颤，行走困难，步幅，卜，行走前冲，无肢体活动;;障碍，到当地医院就诊，诊断为帕金森病，给予多巴丝胖(美多巴)片口服，3片/日，服药;;后症状援解，1年前症状加重并出现上肢震颤，来医院就诊，门诊以帕金森病收入院。入jj院时体格检查:体温36.8C，脉搏75次/分钟，呼吸:20次/分钟，血压115/75mmHg，发jj育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，应答切题，全身皮肤无黄染，浅表淋巳结未触!i及，耳、眼、鼻无异常，头颅颈略抵抗，气管居中，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及千湿jj性哆音。心率84次/分钟，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹元压痛，肝、;1脾胁下未触及。专科检查:西部表情僵硬，意识清楚，回答切题;言语连贯稍含糊，能听jj清，反应较迟钝;口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍;双ji侧眼球活动不受限，双侧睦孔等大等圃，直径约为3mm，对光反应灵敏，粗测嗅觉，视觉，jj听觉正常，构音正常;左侧上肢肌张力齿轮样增高，震颤明显，左下肢震颤明显，其余肢j:体肌力和肌张力正常，双手指鼻试验和轮替试验，左侧较右侧明显减慢，帕金森步态，行;;走起步固难，步幅'J、，行走前冲。腹壁反射正常存在，脑膜剌激征(-)，双手霍夫曼征;j(-)，双侧脏二、三头肌膜反射正常，双侧棋阵孪、踩阵孪阴性，双侧己氏征(-)，双下肢jj深、浅感觉正常存在。初步诊断:帕金森病。?问题;;1作为一个康复医师，如何对该患者进行康复刊?jL2根据康复评定结果，如何制定康复治疗方案?病案讨论l2.患者自诉行走困难。;3.体格检查:意识清楚，回答切题，言语连贯稍含糊，能听清，反应较远钝;头颅颈略抵ji抗;面部表情僵硬，口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍;左j;例上肢肌张力齿轮样增高震颤明显，叫震颤明叫余肢体肌力和肌张叫:双手:指鼻试验和轮替试验，左侧较右但1明显减慢;帕金森步态，行走起步困难，步幅，卜，行走!前冲。j印象:综合患者的主诉和体格检查，患者无精神、言语功能障碍，主要问题是运动功能;i障碍，因此，进行康复评定时重点是评估患者的运动功能。ij经过康复评定，患者存在的主要问题是:!i(1)面肌运动减少，面部表情反应迟钝，形成面具脸。lj山经过改良的Ash叫痊孪量去'测定，左上肢为3级，瘟孪程度严重增高;左下:ip纪?!??干妻子?芒…凰.....0.，，，.-.:;(3盯)经过Holden步行功能分类量表测定，患者步行功能为I町V级，在平地上能独立行;;走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或土下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。jj(4)经过韦氏帕金森病评定法测定，患者得分12分为中度残损。ìi(5)由于患者是右利手，生活能够自理，活动水平和参与水平受到的影响不大。;;综合以上康复坪定内容，该患者需要解决的主要问题是:j(1)面具脸问题。;;(2)左侧肢体的痊孪、震颤问题。((3)帕金森步态问题。;根据康复坪定结果，制定相应的康复治疗方案:ì(1)进行面具脸的训练。;;(2)对左侧肢体进行维持关节活动度的训练。jj(3)进行步行也憾，先进行上下肢反向运动、原地踏步和摆臂步行的训练，有一定进展;;后，再进行进一步的步行训练。jj(4)进行左手功能训练。?!(5)经中医四诊合参，该患者属于肝肾阴虚型，治宜培补肝肾，滋阴息风，方用大定风;1珠加减。;:)针灸采用头针和体针隔天轮流