原发性支气管肺癌病人的护理201510

原发性支气管肺癌病人的护理呼吸与危重症医学科赵建兰（一）定义：原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。临床特点：常伴有区域淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状。1.吸烟l是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。l吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）（二）病因和病机l国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关l吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高2.职业：已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关3.大气污染煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘）城市居民较农村发病率高2倍4.电离辐射自然界、医疗、工矿产生的辐射线5.饮食与营养缺乏维生素Ａ６.其它气道慢性刺激（炎症、疤痕）：肺结核、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）遗传因素与基因改变（三）分类解剖学分类（段）组织病理学分类中央型肺癌（3/4）鳞状上皮细胞癌（最常见）小细胞未分化癌（恶性度最高）周围型肺癌（1/4）大细胞未分化癌腺癌肺癌解剖学分类中央型60-70%生长在主支气管或段支气管近肺门者肺癌解剖学分类周围型30-40%生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边肺癌病理鳞癌腺癌小细胞癌大细胞癌45%2/3中央型男性多淋巴转移较慢放、化疗不敏感预后稍好20%3/4周围型女性多血行播散及胸水化疗较敏感预后差20－35%4/5中央型青壮年血行转移较早放、化疗敏感预后差1%多为中央型青状年血行、淋巴转移较快放、化疗较敏感预后差护理评估（一）健康史•有无吸烟史，烟龄，每日吸烟支数•了解生活环境和职业史•了解既往健康状况，有无慢性肺部疾病史•了解家族史（二）身体状况早期：1.咳嗽（最常见早期症状）常出现刺激性阵发性干咳，仅有少量黏液痰,抗炎无效。肿瘤增大—阻塞支气管—咳嗽呈高调金属音肺部感染—可有脓痰、痰量多。2.咯血通常为痰中带血侵蚀大血管时可见大量咯血多见于中央型肺癌３.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致４.发热癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热晚期：全身表现恶病质1.侵犯、压迫症状–声嘶——压迫喉返神经–膈肌麻痹——同侧膈神经受压，呼吸受损–静脉压增高——上腔静脉受压综合征–吞咽困难——肿瘤压迫或侵犯食道–Horner综合征压迫颈交感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗–恶性胸腔积液、胸痛2.内分泌症状–关节病综合征:多见于鳞癌–男性乳腺增大:多见于小细胞癌肺癌辅助检查•影像学检查：包括胸片、CT、磁共振•痰脱落细胞学检查•纤支镜检查•胸水•经胸壁肺穿刺检查•剖胸探查——无法确诊高度可疑中央型肺癌周围型肺癌毛刺征分叶状周围型肺癌痰脱落细胞学检查阳性率70%-90%多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。纤维支气管镜－最可靠手段纤支镜检查中心型肺癌纤支镜下改变纤支镜检查经皮肺穿刺细胞学检查适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%肺癌诊断早期诊断•关键在于提高警惕•加强宣教、普及防癌知识＞40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者反复同一部位肺炎肺癌治疗•手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。1．小细胞肺癌的治疗以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。2．非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌）的治疗首选手术治疗，辅助放疗和化疗。•必须进行综合治疗以提高治疗效果。肺癌治疗免疫治疗放射线治疗手术治疗化学药物治疗肺癌治疗综合治疗中医中药治疗护理诊断及合作性问题恐惧与死亡威胁有关疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关营养失调与癌肿致机体过度消耗、化疗致食欲下降等有关潜在并发症呼吸衰竭、化疗药物毒性反应、放疗的不良反应等气体交换受损与肿瘤阻塞气道、继发感染有关。有皮肤完整性受损的危险与恶液质、长期卧床及放、化疗等有关。活动无耐力与消瘦及治疗的副作用等有关肺癌护理（一）一般护理•减轻焦虑•纠正营养状况•改善肺泡通气与换气功能，预防感染（二）病情观察•监测生命体征•监测常见症状的动态变化•是否出现转移症状•做好手术病人的病情监测化疗药物的护理化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段，和手术、放疗一起，并称为癌症的3大治疗手段。（1）烷化剂：环磷酰胺，主要毒副反应：骨髓抑制恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎；用药同时应该多饮水。不宜局部使用。（2）抗代谢药：盐酸吉西他滨。只能加入生理盐水中溶解本药的无菌粉末，给药时再用生理盐水或5%葡萄糖液进一步稀释。静脉滴注时间应为30-60分钟。（超过60分钟可能出现更严重的不良反应）骨髓抑制、恶心、呕吐；神经症状：嗜睡、过敏反应；禁皮下、肌肉注射、静脉注射，对本品成分过敏的患者禁用。注意确定在血管内才注射。药物不得冷藏，宜现配现用。（3）生物碱类紫杉醇注射液：必须稀释浓度为0.3～1.2mg/ml的溶液才能使用。可用氯化钠注射液、5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，每次静脉滴注时间应达到3小时。500ml溶媒40滴/分。骨髓抑制、过敏反应、神经毒性、一过性低血压和心动过速肌肉、关节疼痛肝损害脱发、恶心、呕吐静脉炎。为预防过敏反应，紫杉醇治疗前12小时和6小时口服地塞米松20mg，给药前30～60分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg和静脉注射西咪替丁300mg；静脉注射时谨防药液外渗；滴注时应采用非聚乙烯材料的输液瓶和输液管，注射本品前应该备有抗过敏药物和抢救器械；开始滴注本药1小时内，应每15分钟测血压、心率、呼吸一次。配置时谨防皮肤接触紫杉醇。2-8℃冰箱内保存。（3）抗肿瘤植物类药-多西他赛：加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液的注射瓶中轻轻混匀。最终浓度不超过0.9mg/ml。推荐剂量下（75mg/m2）滴注1小时,200ml溶媒，50滴/分。血液系统：中性粒细胞减少为主，过敏反应（同紫杉醇）、脱发、水肿指（趾）甲变化。对多西他赛有严重过敏史的病人；肝功能有严重损害的病人禁用。用药前一日开始，口服地塞米松8mg，2次/日，共3-5日。（3）抗肿瘤植物类药-依托泊苷：用氯化钠溶液稀释，每毫升不超过0.25mg。静脉滴注时间不少于30分钟（不宜静脉推注）,稀释后应立即使用。本药在5%葡萄糖液中不稳定，会形成微细沉淀，若有沉淀则严禁输入。不良反应：骨髓抑制、脱发、恶心、呕吐。1.禁止儿童肌内注射2、静脉用药时不要注意漏出血管外。（3）抗肿瘤植物类药-伊立替康：能静脉注射，静脉滴注时间应在30-90分钟之内。200ml溶媒，60滴/分,现配现用.迟发性腹泻、血液系统：中性粒细胞减少、恶心、呕吐、脱发；急性胆碱能综合征：腹痛、结膜炎、低血压。使用本药期间，应避免使用具有通便作用的药物。4.顺铂：一般剂量（20mg/m2）：注射前用氯化钠溶解。大剂量：（每次80-200mg/m2）注射前12小时静滴等渗葡萄糖液2000ml，使用当日输等渗盐水或葡萄糖液3000-3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米达到每日尿量2000-3000ml，肾小管损害、恶心、呕吐、骨髓抑制、听神经损害。禁皮下、肌肉注射。肾毒性强，化疗期间和化疗后病人必须饮用足够的水。5.卡铂：用5%葡萄糖溶解本品，浓度为10mg/ml，再加入5%葡萄糖250～500ml中静脉滴注。静脉滴注20～520mg/m2/小时，一次推注（11～99mg/m2）。骨髓抑制、恶心、呕吐肾毒性，不能用盐水稀释。禁用于骨髓抑制、肝肾功能不全，以及对甘露醇过过敏者。肾毒性、呕吐比顺铂轻。6.唑来膦酸：唑来膦酸是一种特异性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。滴注时间不小于15分钟。100ml溶媒50滴/分)，推荐剂量为4mg，用0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液100mL稀释，进行不少于15分钟静脉输注。不良反应是流感样症状，包括骨痛、发热、疲乏、寒战以及关节痛和肌痛。化疗药物及针头对组织刺激性大，多次注射常会引起静脉及周围组织炎症。表现为：注射化疗药物的血管出现条索状红斑、触之温度较高、有硬结或压痛。若药物外渗还会引起局部组织坏死。1.合理选用静脉：最好选用深静脉或PICC置管，若使用浅表静脉应选择有弹性且直的大血管，避免在循环功能不良的肢体穿刺。2.避免药物外渗：注射化疗药物前，先用生理盐水冲管，确定针头在血管内方可注射。静脉注射时要边冲管边抽回血，确保药物无外渗。多种化疗药物联合使用时要先使用刺激性强的药物。注射完毕后要用10-20ml生理盐水冲管后拔针，拔针后按压数分钟以止血和预防药物外渗。如何预防静脉炎的发生？3.化疗药物外渗的处理：立即停止注射，边退针边回抽液体，不宜立即拔针。局部使用生理盐水10ml加利多卡因0.1g、地塞米松5mg做环形封闭，必要时可重复进行。生理盐水棉球洗净外渗处皮肤，再外涂喜疗妥软膏，每日4次。48h内用冰袋间断冷敷，植物碱类抗癌药物的外渗者热敷，抬高患肢，以促进局部外渗药物的吸收，范围需大于渗漏区域或遵医嘱选用相应的拮抗剂（8.4%碳酸氢钠可拮抗长春新碱、阿霉素等，硫代硫酸钠可拮抗丝裂霉素氮芥、放线就素D等）4.静脉炎的处理：局部禁止静脉注射，患处勿受压，鼓励病人多做肢体活动以促进血液循环。用50%硫酸镁冷湿敷；皮肤无破损者，外涂喜疗妥（多磺酸黏多糖）软膏。骨髓抑制的预防和护理以白细胞减少最常见。其次是血小板减少,如果没有明显的消化道出血,贫血一般不会立即出现。化疗期间应遵医嘱定期检查血象，一旦出现骨髓抑制需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理。胃肠道不良反应的护理甲氧氯普胶、苯海拉明及地塞米松三联镇吐，对轻到中等强度呕吐也有较好疗效。化疗还可引起食欲减退、腹泻、便秘等，可对症治疗。做好化疗病人的饮食护理也很重要，选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物为佳。易消化饮食，少食多餐，有利于食物消化吸收，减轻腹胀;含纤维素食物及润肠通便食物的摄入可刺激肠蠕动，促进排便;水分摄入增加，一方面可增强加尿量，促进化疗毒素排出，另一方面可充分软化大便，易于排出;清晨空腹饮温开水，可刺激胃结肠反射而促进排便。适当的有氧锻炼不仅可增强体质，增加肠蠕动，促进排便，还有助于促进食欲。无法正常进食者应尽早遵医嘱给予静脉补充营养。疼痛的护理疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关评估疼痛：数字分级法(NRS)患者入院后，进行疼痛评估，将评估情况记录于入院评估单上入院患者首次疼痛评估时疼痛评分1—3分，轻度疼痛，能够忍受，不影响睡眠，每日评估一次，直至评分结果为0分，仅在体温单上记录评分，直至评分结果为0分不再评估根据疼痛程度记录体温单、护理记录单疼痛评估≥4，影响患者睡眠时，通知医师处理，体温单、护理记录单应有记录。4～6分每日评估2次，即16：00、20：00，7～10分每日评估4次，即08：00、12：00、16：00、20：00，次日16时根据评分分值决定评估频次，评估期间记录评估结果。医嘱处理，用药观察疼痛干预30分钟或1小时后进行评估评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗阿片类药物的副作用恶心呕吐1.一般一周内都能耐受2.轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。3.重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶