第七章-老年人营养与排泄的护理

第一节与营养、排泄相关的系统、组织老化性改变•消化系统•内分泌系统•泌尿系统•能量代谢一、消化系统1.口腔2.食管3.胃肠道4.肝胆5.胰腺•（一）口腔•1.唾液腺、粘膜•老年人的唾液腺分泌减少，影响了口腔的自洁作用和对淀粉的消化功能，又使牙齿失去唾液的滋润、冲洗和营养作用；•粘膜萎缩、易于角化，易导致口干和说话不畅并与唾液腺萎缩互为因果。2.牙齿及牙周组织•咬合面釉质和牙本质磨损•唾液分泌减少龋齿、牙周炎•夜间食用甜食•食物嵌塞牙槽骨萎缩•不恰当刷牙•剔牙习惯牙齿脱落3.味蕾•萎缩、数量减少，功能减退•女性退变较男性早•长期吸烟、饮酒—抑制味觉—味蕾敏感性降低•（二）食管食管蠕动反应慢，食物传递时间延长。易发生反流性食管炎、食管裂孔疝。（三）胃肠道1.消化腺分泌幽门螺杆菌感染造成的慢性胃炎和胃酸分泌减少在老年人中较为常见，杀菌作用减退。肠道腺体萎缩、变性—消化液分泌减少---影响vitA、D、B1、B12、糖、脂、叶酸、胡萝卜素、铁、钙吸收。大肠粘液减少，容易产生便秘。2.胃肠运动因平滑肌退化、弹性降低，导致胃肠道张力低下，容易造成排空延迟、内脏下垂和憩室.3.胃肠道粘膜胃肠道粘膜变薄。•（四）肝胆•1.肝脏缩小，重量减轻，合成蛋白质的能力下降。•2.肝内各种酶的活性减弱，肝解毒功能降低。易引起药物不良反应，出现肝损坏。•3.胆囊不易排空，胆汁粘稠，胆固醇增多，易引起胆汁淤积而引起胆结石。•（五）胰腺•1.胰腺的外分泌腺功能下降，脂肪酶分泌减少，影响脂肪的消化吸收，产生脂肪泻。•2.胰腺分泌胰岛素的生物活性下降，导致葡萄糖耐量下降，易患糖尿病。•二、内分泌系统•1.下丘脑•2.垂体•前叶生长激素释放减少—肌、骨矿物质减少，脂肪增多—体力下降，易疲劳•3.甲状腺•缩小，纤维化，淋巴细胞侵润、结节化。•分泌减少—摄碘率降低—胆固醇水平提高•4.肾上腺•对外界环境的适应力和应激能力均降低•5.胰岛•β细胞数量明显减少ɑ细胞比例相对增加，•胰岛受体不敏感—糖利用不充分、活动减少—糖、脂肪代谢障碍—餐后2H血糖升高、肥胖•6.性腺卵巢重量减轻•性激素周期性变化减退、激素水平低下，绝经后期分泌功能消失•血中雌激素水平降低—蛋白质合成降低、骨吸收增加、基质减少—骨质疏松及更年期综合症•血中雌激素水平降低—萎缩性膀胱炎、多种尿道疾患睾丸体积、重量下降三、泌尿系统1.肾•皮质减少、生理性肾小球硬化•肾动脉粥样硬化—血流量减少•对氨基酸和尿酸清除率下降•浓缩功能下降•肾正常的稀释功能下降•对钠代谢的调节能力受损—缺钠时、保钠能力下降—钠负荷时—排钠能力下降水钠潴留2.输尿管肌层变薄、支配肌活动的神经细胞减少，输尿管张力减弱，尿液进入膀胱流速减慢—返流、逆行感染3.膀胱•肌萎缩、变薄、纤维增生—收缩无力、容量减少—尿外溢、残余尿量增多、尿频、夜尿增多、排尿无力和不畅•老年妇盆底肌松弛—膀胱出口处漏斗样膨出—易发生压力性尿失禁4.尿道60以上尿道易纤维化、扩约肌萎缩—流速变慢—排尿无力、不畅—残余尿、失禁5.前列腺40岁后增生—尿路梗阻•四、能量代谢•1.基础代谢能量消耗减少•2.体力活动能量消耗减少五、能量代谢特点：总热能消耗减少，热能浪费大联合国粮农组织和WHO能量与蛋白质需要量联合委员会推荐：以20—39男女能量为基础60—69岁减少20%70岁以上减少30%1.基础能量消耗减少：约减少20%。主要由于LBM减少、T3减少，血管对去甲素反应减弱，Na、K+-ATP酶的活性降低。2.体力活动能量消耗减少强度和频率减少第二节常见问题和疾病一、口腔干燥唾液腺功能低下、阻塞、成分改变而造成。健康老人中约有40%。较为严重的是由主要侵袭绝经期妇女的自身免疫性疾病—干燥综合症侵犯了唾液腺。由于唾液分泌减少—影响口腔粘膜完整和口腔自洁、味觉、牙列保持、食物吞咽。护理评估1.危险因素（1）药物影响服用使唾液分泌减少的药物（2）放射治疗损害了唾液腺2.健康史：询问口腔卫生（刷牙、义齿护理），有无牙过敏、龋齿，进食、吞咽情况，家族中有无干燥综合症的病人。3.身体状况：口干、干性食物吞咽困难，龋齿突增，口腔内真菌感染。常见的护理诊断与医护合作性问题有感染的危险营养失调：低于机体需要量计划与实施1.采用有益于唾液分泌的措施2.保持口腔清洁3.重视对牙齿、牙龈的保健4.健康指导护理评价计划与实施1.采用有益唾液分泌的措施•由药物引起的→减少剂量或更换药物•唾液腺如尚有部分分泌功能→可嚼口香糖、含青橄榄或无糖糖果•干燥综合症→多食滋阴清热生津食物，少食多餐，不食辛辣、香燥、温热、严禁吸烟。2.保持口腔清洁：早晚正确刷牙、餐后漱口、临睡前刷牙3.重视对牙齿、牙龈的保健•每口叩齿、按摩牙龈，•牙科检查2次/年，•及时治疗口腔疾患，修复缺损牙列，•洁齿1-2次/年，•少食甜食，睡前不食粮果、糕点，•每晚取出义齿清洁。•健康指导•（1）多食用滋阴清热生津食物：豆豉、丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、甲鱼、淡菜等。水果可选择甘寒生津的西瓜、梨等。•（2）忌食辛辣、香燥、温热食品：如酒、茶、咖啡、油炸食物、等。•（3）正确刷牙：温水刷牙，可采用旋转式刷牙法•（4）牙刷的选择和保管：要软毛刷，每2~3个月换新牙刷。•（5）叩齿和按摩牙龈。二、消瘦与肥胖消瘦使老年人的免疫力低下，并加速衰老进程，其危害性大于肥胖症。（一）、营养缺乏—消瘦护理评估1.危险因素（1）药物影响：服用食欲减退、引起恶心药物或增加能量代谢（2）疾病影响：代谢亢进性、消耗性、吸收不良疾病（3）社会心理因素：孤独、贫困、处理能力减退、酗酒、营养知识缺乏2.健康史：询问近期进食情况，食欲、咀嚼功能、味、觉有无改变3.身体状况：疲倦、烦躁、体重减轻、抵抗力低、伤口难愈合4.辅助检查：•测体重指数：正常18.5-22.9BMI：17～18.4轻度消瘦16～16.9中度消瘦＜16重度消瘦•血清蛋白含量测定：清蛋白（g/l）2.9—3.5轻度营养不良2.1-2．8中度营养不良＜2．1重度营养不良常见的护理诊断与医护合作性问题营养失调：低于机体需求活动无耐力健康维护能力低下计划与实施目标：（1）能描述诱因（2）主动寻找援助（3）控制原发病（4）增进社会交往•护理措施•1.饮食措施补充综合的蛋白质和热量，烹调时注意食物的色、香、味。定期称体重。无力采购、烹制者提供相应帮助；进食环境；集体用餐；•2.控制原发病•3.心理援助重视老年人的心理健康，创造和谐、交流的气氛，有针对性地作好心理疏导，鼓励老年人参加有益的社交活动。•健康指导•（1）食品的选择与烹制：选购的食物必须新鲜、清洁。食品不宜在冰箱内长期存放。•（2）根据食谱制作食物：注意颜色的搭配。•（3）适度运动与活动（二）、营养过剩—肥胖症（二）、营养过剩----肥胖症•是指体内脂肪积聚过多和分布异常、体重超过正常值的20%。老年人肥胖多从中年期开始，在年轻老人阶段达高峰，65岁以后轻度下降。•危险因素：•1.内分泌代谢2.个人的生活方式3.疾病因素以及遗传因素。护理评估1.健康史：询问饮食情况（量、结构、进食方式）、活动、体重增加的开始时间。肥胖症常见临床表现:1.不喜运动,倦怠嗜睡,气促,疲乏。2.汗多怕热,抵抗力抵,易感染。3.善饥多食,便秘腹胀。4.皮质激素增高:骨质疏松,肌细胞萎缩。5.严重者:女性：闭经不育,多毛,男性化。男性：雌激素水平上升,雄激素下降,不育。2.身体状况（1）心血管系统症状群（2）呼吸系统症状群（3）代谢内泌紊乱（4）消化系统症状群肥胖症的并发症:(肥胖症可导致疾病)1.心肌劳损,左心扩大,心力衰竭,心跳骤停，高脂血症,动脉硬化,冠心病。2.二氧化碳潴留、倦怠嗜睡、气促。3.糖尿病,高胰岛素症。4.胆石症,胆绞痛。4.辅助检查：（1）BMI•正常18.5-22.9Ⅰ危险值23～24.9Ⅱ危险值25～29.9Ⅲ危险值≥30（2）腰臀围比值（WHR）描述脂肪分布指标﹥0.72为肥胖女﹥0.85男﹥1.0专家说，美国最近几年患Ⅱ型糖尿病的人数越来越多。这与美国人的腰围越来越大密切相关。估计有80%的Ⅱ型糖尿病人超重。然而，科学家不清楚为什么肥胖会导致糖尿病。常见的护理诊断与医护合作性问题营养失调：高于机体需求自我形象紊乱计划与实施总目标：体重控制、BMI、WHI在正常范围控制饮食、增加体力活动•轻：控制食物中糖类，脂肪和总热量•中度以上：严格控制饮食，增加运动和药物治疗。•护理措施•1.限制总热能摄入量以减少谷类产食入量为主。•2.采用高蛋白、低脂肪和低糖饮食，蛋白质、脂肪和糖类的供能的比例分别占总热能的20%、20%~25%、55%~60%。•3.活动与锻炼•4.药物治疗适合于年龄在60~69岁，BMI≥28，并发症•5.心理护理•健康指导•1.饮食清淡。饭前先喝一碗汤，既帮助消化液的分泌，又增加饱腹感，减少饮食量。少食高热量的食物，如甜食，糖果等，多食蔬菜、杂粮，食用适量的水果。•2.结合减肥，做力所能及的劳动，参加社会活动，培养乐观、豁达的性格。“露卡素”膳食计划：第一，多喝水喝汤，不喝或少喝含糖饮料、碳酸饮料和酒（少量红葡萄酒例外）。第二，不要节食，但也不要暴食。最好吃七成饱，要吃早餐，晚上七点后少吃。（晚上肝脏开始制造和转化脂肪的工作，这时进食容易增加体脂肪。）第三，能生吃，不熟吃（西红柿例外）；能蒸煮，不煎炒；能煎炒，不炸烤；少放盐和味精。第四，经常吃水果、蔬菜、植物油、坚果、种子、豆类、蛋类和鱼类。第五，少吃“酸性的”、含饱和脂肪酸过高的或雌激素过多的食品，如牛奶、肉类和包装食品。（酸奶比牛奶营养，豆浆比酸奶营养。有小的，不吃大的；鸡肉比羊肉营养，羊肉比猪肉营养，猪肉比牛肉营养。）第六，严格控制糖和淀粉。最好戒糖，不吃或少吃细粮，少吃血糖指数高的食物如土豆。要吃粗粮；吃饭时最好先吃含膳食纤维多的、血糖指数低的食物，如绿叶蔬菜和坚果。最后，增补必需抗氧化剂，包括维生素A，C，E，以及含原花青素高的食物，如可可、红葡萄和绿茶。增补矿物质，包括钙、镁、铁、锌、硒、铬等。增补必需脂肪酸。三、老年胃食管反流病•反流性食管炎是指胃和十二肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变属于胃食管反流病。•症状性反流护理评估1.健康史有无吞咽困难，胃部烧灼感以及发生的时间，与饮食、饮料种类、体位的关系，有无老慢支等肺部慢性疾患。•2.身体状况：•1.胸骨后烧灼感和反胃：常在餐后、弯腰、运动、平卧时诱发加重。•2.间歇性吞咽困难和呕吐：瘢痕造成狭窄时，吞咽困难呈持续性。•3.胸痛：疼痛部位在胸骨后，上腹部或剑突下，可放射至颈、肩背、耳部和上肢，由反流物刺激食管引起，常与心绞痛难以区别，应重视。•4.食管糜烂性出血：食管炎严重者，多见少量慢性出血。•5.误吸：胃液反流可引起。Barrett‘s食管是指由于胃液等长时间向食管持续反流，造成食管鳞状上皮的萎缩脱落，被耐酸的胃粘膜样化生的柱状上皮所置换。这种柱状上皮从本来的食管-胃结合部(LES)向口侧食管延伸替代食管的鳞状上皮造成内短食管(endobrachy-esophagus)的肉眼形态。•辅助检查：•1.X线钡餐检查:是诊断的首选方法.•2.内镜检查:是评价内膜损伤的最佳方法.内镜下反流下食管炎分为4级.1级:一至数个充血渗出的非融合性病变;2级:充血、渗出、融合但未环周一圈；3级：环周一圈；4级：食管病变可为溃疡、狭窄、Barrett食管，局部组织增生，息肉形成。•3.食管功能检查。•4.超声波检查。一至数个充血渗出的非融合性病变反流性食道炎Ⅰ级充血、糜烂、融合但未环周一圈反流性食道炎Ⅱ级环周一圈反流性食道炎Ⅲ级溃疡、狭窄、增生，息肉反流性食道炎Ⅳ级Barrett食管反流性食道炎Ⅳ级食管裂孔疝反转内镜见食管裂孔食管裂孔疝（短食管型）常见的护理诊断与医护合作性问题（1）舒适的改变：胃烧灼疼（2）有处理治疗方案不当/无效的危险（3）营养失调：低于机体需要量（4）潜在并发症：出血、穿孔具体措施：1.改变生活方式：餐后直立或散步，睡眠时高枕位，少食多餐，避免过饱，忌烟、酒、脂肪、酸食、咖