强直性脊柱炎

强直性脊柱炎邢晓莲概述强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性疾病。典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。流行病学为常见风湿性疾病之一。初步调查，在我国患病率约为0.25%。病因迄今未明，一般认为遗传因素和环境因素相互作用所致。与HLA-B27强相关与某些肠道革兰阴性杆菌感染相关可能性大发病机制不清楚可能与HLA-B27分子有关序列和细菌通过某种机制相互作用有关病理其基本病理变化为肌腱、韧带骨附着点病变，也可发生一定程度的滑膜炎症，常以骶髂关节发病最早，以后可发生关节粘连纤维性和骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成，纤维环外层可能最终被骨替代形成韧带骨赘，进一步发展将形成X线所见的竹节样脊柱。肌腱端炎是脊柱关节病的另一病理标志，是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症，在强直性脊柱炎常发生于脊柱和骨盆周围，最终可能导致骨化。最新的研究表明，强直性脊柱炎的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外)，而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始逐步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内发展)。临床表现起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10—40岁，以20—30岁为高峰。一、症状1、关节炎表现可累及任何关节，但以脊柱关节受累为多1）、骶髂关节炎多数病人首先出现骶髂关节受累症状，个别病人也可首先出现较高位脊柱关节炎症状，表现为下背部强直和疼痛，常放射到一侧或两侧臀部，偶尔放射到大腿，进一步可发展至膝关节背侧甚至可扩展至膝关节以下。2）、腰椎关节炎虽然骶髂关节和腰椎关节同时受累，但多数病人背部疼痛不适和运动功能障碍是由腰椎关节病变所引起的。查体腰部骨突关节可有触痛，椎旁肌肉明显痉挛，腰部脊柱变直，运动受限，腰部正常生理弯曲消失。3)胸部关节炎脊柱炎进行性上行性发展，胸椎关节也可受累此时病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓扩张运动受限感。4）、颈椎关节炎：少数病人可仅以颈椎关节炎为早期表现，病情进行性发展可出现严重的颈椎后凸或侧凸，最后头部可呈固定性前屈位、后屈、旋转和侧屈时可部分或完全受限，空间视野范围明显变小。5)周围关节炎：约1/3以上的病人可有肩关节、髋关节受累，这样就进一步加重了病人的致残后果。强直性脊柱炎晚期由于炎症已基本消失，所以关节无疼痛，而以脊柱固定和强直为主要表现，颈椎固定性前倾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼气状态，腰椎生理弯曲丧失，髋关节和膝关节严重屈曲挛缩，站立时双目凝视地面，身体重心前移，个别病人可严重致残，长期卧床，生活不能自理。2、关节外表现强直性脊柱炎还可出现许多关节外表现，这些表现可以是原发性的，但多数为继发性。(1)心脏病变：尸解发现，约1/4的病人有升主动脉根部异常。临床上以主动脉瓣关闭不全、心脏扩大及传导异常比较常见，偶尔也可发生完全性房室传导阻滞或伴有阿-斯综合征发作。(2)肺部病变：由于膈肌运动可以代偿呼吸功能，故虽然吸气时胸廓扩张受限但是很少出现呼吸困难，有些病人也可在出现关节症状之后几年而出现咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等症状。(3)虹膜炎约l/4的病人可有反复发作性虹膜炎而且病程越长越易发生眼部病变与脊柱炎的严重度及病情活动性有关，多见于有周围关节炎或以前有尿路感染史者,若不经治疗可引起青光眼或失明。(4)神经系统病变：强直性脊柱炎神经系统的病变多由于脊柱强直和严重的骨质疏松，即使轻度外伤也易招致脊柱骨折和颈椎脱位而引起的脊髓压迫造成不同程度的截瘫、根性疼痛或知觉减退以及运动障碍等，尤以颈椎骨折是死亡率最高的并发症;发生在腰椎则可压迫马尾神经，可成为慢性进行性马尾综合征。(5)泌尿系统病变：主要表现为肾淀粉样变性和lgA肾病，其发生率与类风湿关节炎相似可以出现蛋白尿，少数病人可因尿毒症而死亡，前列腺炎的发病率也较普通人群高、(6)全身症状：全身症状一般较轻微，少数人有低热、疲劳和体重下降，个别病人可出现贫血，少数急性发病者也可有高热，四肢关节受累较重者很快即可卧床不起。这时血沉和C-反应蛋白均可升高。(7)耳部病变：据文献记载，强直性脊柱炎的病人中约有29%发生慢性中耳炎，为正常人的4倍，强直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多见于合并有其它关节外病变的病人。实验室检查和影像学检查一、实验室检查无特异性或标记性指标。类风湿因子阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA)升高。90%左右患者LHA-B27阳性。二、影像学检查放射学骶髂关节炎是诊断的关键（一）常规X线片临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解髋关节、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位，除观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变、以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外，尚可除外其他疾患。（二）骶髂关节CT检查CT分辨力高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断。对常规X线片难以确诊的病例，有利于明确诊断。（三）骶髂关节MRI检查MRI检查能显示软骨变化，能比CT更早期发现骶髂关节炎。借助造影剂进行动态检查，还可估计其活动程度，有利于疗效评价和预后判定。诊断AS的诊断现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准，条件如下：（1）纽约标准（1966年）：有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0-Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的AS要求有：X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。骶髂关节X线表现分级：0级为正常1级为可疑2级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常3级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变4级为严重异常，表现为完全性关节强直（2）修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。从上述2种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。最佳诊断标准：为此，对一些暂时不符合AS诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准，也可列入此类进行诊断和治疗，以免延误病情。该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。治疗强直性脊柱炎虽无特效治疗方法，但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直，抑制症状发展，预防畸形，后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症。若为早期病人应嘱其不要总是卧床休息，而要尽可能背靠椅子挺直背坐着，必要时可根据情况挺直腰站立，要睡硬板床，不垫枕头以免脊柱和颈椎变形，本病同其他炎症性疾病一样应适当休息，休息期间要进行适当活动散步，绝不要整天卧床，夜间睡觉时可用镇静剂以促使睡眠。1.治疗原则强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感2.药物治疗(1)非类固醇抗炎药物(NSAID)：目前治疗强直性脊柱炎的主要药物仍是NSAID，无论是急性发病还是在慢性病程中都可用NSAID来改善脊柱或是外周关节疾病的症状。所有NSAID均可减缓疼痛(后背痛骶髂关节痛外周关节炎引发的疼痛和间或出现的足跟痛)和僵硬感。（2）糖皮质激素：口服皮质激素在强直性脊柱炎的长期治疗中毫无价值，因其副作用大且不能阻止强直性脊柱炎的病程，顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好，眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制，对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗，对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，同样，对那些顽固性的骶髂关节痛患者CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素技术上可行。(3)缓解病情药物：通常情况下很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎，当NSAID治疗不能满意地控制病情、患者对NSAID耐受性较差或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时才考虑应用缓解病情药①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)(SSZ或SASP）②甲氨蝶呤③帕米膦酸盐(Pamidronate)：④抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体⑤沙利度胺⑥阿米替林(Amitriptyline)：阿米替林是一个三环类抗抑郁药物，有5-羟色胺和抗胆碱酯酶活性，主要有镇静止痛和催眠作用3.放射治疗：因放射治疗副作用较大，容易引起白细胞下降和放射病，故目前较少应用，但应用小剂量多次照射对缓解症状和延缓畸形发生确有一定疗效。4.外科治疗：已发生关节畸形并达半年以上者可根据具体情况手术治疗预后本病不危及患者生命，但可致残，影响患者正常生活和工作。所幸的是，严重脊柱和关节畸形只占少数。