术中使用止血带对患者的影响

2019/10/211围手术期使用止血带对患者的影响止血带种类、结构及工作原理123止血带的安全使用止血带适应症、禁忌症及并发症术中使用止血带对患者的影响主要内容4止血带反应及处理5止血带种类、结构及工作原理2019/10/214止血带是1886年埃斯马赫发明的，它是一种橡皮管，主要用于较大的动脉血管破裂，用其他止血方法效果不好时采用。止血带的种类布条止血带橡皮管（带）气压止血带气压止血带卡式止血带气压止血带手动充气止血带止血带电子气压止血带电子气压止血带电子气压止血带----采用电脑数字化控制，带有电子调控的气压止血带。能设定时间和恒定压力能快速充气能自动计时，到时自动停止具备气压自动补偿具备报警提示功能配件：主机气囊止血带主机面板显示屏——压力、时间压力、时间加减键充气、放气按键充气连接口结构及配件2019/10/219止血器快速充气止血带充气压迫肢体阻断血液循环提供无血手术视野（表浅静脉+深处动脉）工作原理2019/10/2110止血带的安全使用1、止血带型号合适2、压力安全满足需要3、控制时间安全4、放置部位正确5、固定方法妥当安全使用原则---尽可能选则宽的止血带，足够长度根据病情、年龄、手术等因素，选择适宜型号大号：成人下肢中号：成人上肢、小孩下肢小号：小孩上肢选择适宜型号根据病人年龄、收缩压、止血带宽度、肢体大小选择适宜压力，儿童和瘦弱患者的压力应适当减少美国手术室护士协会给出建议：健康成人下肢压力mmHg：收缩压+（100～150）上肢压力mmHg：收缩压+（50～75）不同品牌止血器给出压力也会有差异压力选择常用压力选择健康成人下肢压力Kpa：40-50Kpa上肢压力Kpa：30-40Kpa儿童常参考体重下肢：1.5～2.0Kpa/kg体重上肢：1.0Kpa/kg体重换算关系1Kpa=7.5mmHg压力选择根据病人的年龄、生理状况及肢体的血管供应而定健康成人建议：上肢＜60分钟下肢＜90分钟儿童建议：上肢＜45分钟下肢＜60分钟若需继续使用：放气、恢复肢体血液循环10～15分钟，才能重新充气，并且再使用时间要缩短时间设定健康成人上肢：上臂近心端1/3避免中1/3段，该处有桡神经从肱骨表面通过（防止压迫桡神经）下肢：大腿上1/3，尽量靠近根部（若止血带与骨之间的组织很薄，可能造成神经损伤）放置部位2019/10/2117止血带适应症、禁忌症及并发症作用及重要性11.四肢骨折复位内固定术2.四肢外伤：神经、肌腱、血管探查、修复、吻合术3.关节手术：指关节、肘关节、膝关节手术4.再植手术：断肢前臂小腿及肘膝关节附近手术5.断指、断趾再植术6.截肢手术四肢部位的骨科、烧伤整形科、显微外科等手术对麻醉有要求，必须效果好，局麻不宜用止血带有适用范围2开放性外伤伤口,污染创口,超过6h以上,原则上不能使用止血带,避免引起感染上止血带处的皮肤如有损伤、水肿等情况，避免纠纷禁用血栓性脉管炎、闭塞性脉管炎、静脉栓塞、严重动脉硬化等患者禁用，防止缺血坏死血液病患者慎用相关禁忌症31皮肤起水疱最为多见2皮肤压红，皮下淤血，肌肉酸痛，较为常见3患者疼痛，烦躁不安等症状常见4消毒液碘酊流入止血带灼伤皮肤5止血带充放气后造成生命体征不稳6神经损伤影响功能，以上肢正中神经、尺、桡神经损伤为多。7罕见的引发骨筋膜室综合征，甚至肢体坏死，造成医疗事故使用不当并发症4（常见并发症）2019/10/2122止血带对患者的影响2019/10/2123术中使用止血带对患者的影响对全身的影响心血管系统神经系统血液系统体温变化对呼吸系统代谢改变对局部的影响止血带痛学改变药物代谢动力2019/10/2124心血管系统：肢体驱血与止血带充气以后，患者的血容量（前负荷）及体循环阻力（后负荷）会有不同程度的增加，表现为中心静脉压及收缩压的暂时升高。心功能较差的患者可能无法耐受上述变化，目前已有使用止血带后导致循环容量超负荷以及心跳骤停的报道。全身影响2019/10/2125心血管系统：放开止血带后，由于外周血管阻力下降及血容量重新分布，患者多有心率增快、血压降低的临床表现。另外，松止血带时由于驱血肢体血管突然开放及无氧代谢产物经静脉回流循环，抑制心肌收缩，可出现“止血带休克”全身影响2019/10/21262019/10/21282019/10/2129呼吸系统：放开止血带后，呼气末二氧化碳分压会升高。在使用下肢止血带时，这种变化更为明显，与缺血部位富含二氧化碳的静脉血流入循环有关。缺血的肢体再灌注之后，由于微血管通透性增加、氧自由基的产生，还可导致急性肺损伤。此外，在止血带充气和放气时，还可能发生空气、脂肪和骨水泥引起的肺栓塞。全身影响2019/10/2130神经系统：放止血带时，二氧化碳分压升高可导致大脑中动脉血流速度暂时加快，随之造成脑血容量的增加，可能使颅内高压的患者发生继发性脑损伤。全身影响2019/10/2131血液系统：主要为凝血及纤溶状态的改变。止血带对组织的直接压迫、止血带痛引起儿茶酚胺的释放，皆可导致血小板聚集增加。而缺血组织内的血流淤滞，又进一步促进了微血管内血栓形成。已有多篇文献报道了在使用止血带后发生的深静脉血栓形成。另外，组织酸中毒也引起纤溶酶原激活物的释放，所以止血带放气后可导致短暂的纤溶过程。全身影响2019/10/2132体温变化：上止血带后，由于中央室及周围室热传递减少及远端肢体热量散失的降低可以导致体温升高。放止血带后，核心温度会由于热量重新分布及远端肢体的低温血重回循环而暂时降低。全身影响2019/10/2133代谢改变：使用止血带超过1h，可以引起血浆钾离子及乳酸浓度中等程度的升高。二氧化碳及乳酸的升高会使得动脉血pH暂时性降低。放止血带后两分钟，氧气消耗及二氧化碳的产生分别增加55%和80%。全身影响2019/10/2134由于止血带的直接压迫及长时间的缺血可以导致局部的皮肤、血管、神经和肌肉的损害。肢体缺血的时间同组织损伤的严重程度正相关，故临床指南推荐尽可能将止血带的应用时间限制在2小时以内。止血带的套囊充气压力是止血带后神经损伤的最显著的危险因素。对局部的影响2019/10/2135上止血带后数分钟即可产生疼痛，可能与无髓鞘的神经纤维有关。非全麻患者可主诉一种烧灼样胀痛，全麻患者则变现为心率加快、血压升高和出汗。这种情况很难通过加深麻醉和追加镇痛药完全消除。止血带痛2019/10/2136在止血带充气前给药，会有部分药物被隔绝在止血带远端肢体，待放止血带后重新分布。若在止血带充气后给药，则药物的分布容积会减小。有研究推荐预防性抗生素至少应在止血带充气前五分钟用完。药物代谢动力学改变2019/10/2137止血带反应及处理2019/10/2138止血带反应止血带反应的症状止血带反应常见的临床表现有上止血带一定时间后出现烦躁不安、冷汗、疼痛难怨、局部有压迫感、血压升高，局部出现水疱，放止血带后大多缓解，但水疱不会马上消失。放止血带后出现血压下降甚至休克。手术后出现肢体麻木、无力、感觉减退等神经症状。放止血带时应先适当升高一点血压，一般略高于病人上止血带时的血压，升压的方法根据病人的情况用血管活性药或结合快速补允液体法。放止血带的同时应抬高肢体，缓慢放气，待放气完毕测血压无异常后放下肢体。出现止血带反应后处理1、如果出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高而上止血带的时间未到，首先检查麻醉的作用，麻醉减退的先加深麻醉。麻醉可以的则可以选一些镇静止痛的药物，血压仍高的可控制性降压，其他症状未减轻的可以加作用强的镇静止痛药，如咪达唑仑、氯胺酮复合使用。2、放止血带后如出现血压下降或休克症状，则快速补充液体或同时应用血管活性药升压。3、放止血带后如出现水疱，小的可不处理，大的用注射器抽出疱内积液并保持皮肤清洁。4、术后出现神经症状的应用神经营养药，可以同时局部理疗以促进恢复。2019/10/2140谢谢！