小儿脑性瘫痪的作业疗法

小儿脑性瘫痪的作业疗法广州康复实验学校佳木斯大学康复医学院李林作业疗法译自英文occupationaltherapy（OT），是在1914年由美国医生GeorgeEdwardBatron提出的。英文“作业疗法”一词源于动词occupy，名词occupation和名词therapy。occupy意为占有或填充其时间与空间使之参与、忙碌，occupation指从事的活动或事件，therapy包括治疗疾病或残障。在早期，作业疗法在某种程度上可以理解为利用劳动来治疗，它不仅仅是产生职业前的劳动，而且是利用游戏、运动、手工艺来使用肌肉和脑，从而对人类的健康产生影响。劳动、运动和娱乐是治疗手段，它构成了作业疗法的基础。一、作业疗法的定义1、我国康复治疗学专业的教科书《临床作业疗法学》书中的定义，见下表。时间来源定义1922年H.A.Pattison医师任何躯体的或精神的活动，具有特定的目的，而且能够明确表述，能够促进疾病或外伤的恢复，则为作业治疗。1986年美国治疗师协会作业疗法是采用自我照顾、工作、游戏等活动，以增加独立活动的能力，促进发育，防止残疾，包括改变任务或环境在内，达到最大限度的独立和提高生活质量。1989年英国《作业疗法》杂志作业治疗师通过有目的的活动检查和治疗人们，防止残疾，发展其独立功能。1989年世界作业疗法师联合会作业治疗是通过特殊的活动治疗躯体和精神疾患，目的是帮助人们在日常生活的所有方面的功能和独立均达到其最大水平。1994年世界作业疗法师联合会作业疗法是让人们通过具有某种目的性的作业和活动，来促进其健康生活一种保健专业。2、香港职业治疗学院总结定义的发展3、台湾作业疗法的定义：健康促进专业，帮助人发展、重建、维持身心健康，预防身心障碍及其后遗症的专业。其服务目的在协调个案有能力选择、安排与执行其日常生活活动（作业活动），并获得个人成就感，感受生命的价值。此日常生活活动包括个人生活自理活动、社区与社会参与活动、游戏与休闲活动、学校学习活动、工厂工作活动、维持个人尊严与生存之自我认同活动等。二、作业疗法发展简史三、作业疗法分类（一）按作业名称分类１．木工作业２．文书类作业３．黏土作业４．手工艺作业５．皮工作业６．治疗性游戏７．编织作业８．日常生活活动９．金工作业10．书法绘画园艺11．制陶作业12．电气装配与维修13．认知作业14．计算机操作（二）按作业活动对象和性质分类1．功能性作业疗法（functionaloccupationaltherapy）2．心理性作业疗法（psychologicaloccupationaltherapy）3．精神疾患作业疗法（psychiatricoccupationaltherapy）4．儿童作业疗法（pediatricoccupationaltherapy）5．老年人作业疗法（geriatricoccupationaltherapy）（三）按治疗目的和作用分类1．用于减轻疼痛的作业2．用于增强肌力的作业3．用于增强耐力的作业4．用于增强协调能力的作业5．用于改善关节活动范围的作业6．用于调节精神和转移注意力的作业7．用于改善整体功能的作业（四）按实际要求分类1．维持日常生活所必需的基本作业2．能创造价值的作业活动3．消遣性作业活动或文娱活动4．教育性作业活动5．矫形器和假肢训练四、作业疗法对象作业疗法是康复医学的一个组成部分，广义上说适合康复的各种疾患均为其治疗对象，正如K.L.Reed在其《ConceptsofOccupationalTherapy》一书中对此作的形象描述一样。但作业疗法的特点决定了它对一些疾患的康复有着特殊重要的意义。因此，在狭义上，它又具有一些特殊的或主要的服务对象。1．神经科疾病２．骨科疾病３．外科疾病４．儿科疾病５．内科疾病６．精神科疾病五、作业治疗师职责和作用作业治疗是由康复治疗小组中的作业治疗师（士）来完成。其工作主要是依据康复医师的处方，并根据患者功能障碍的情况，提出治疗目标和选择合适的作业治疗方法。作业治疗师的职责和作用可归纳为以下几点：1．教育训练者（educatorandtrainer）教导患者学习自我照顾及日常生活活动训练，发挥健侧的代偿功能，矫正患侧残障。２．治疗师（therapist）帮助患者恢复身体功能的治疗，加强关节的活动性及肌肉的力量，改善和提高运动的协调性和灵活性。３．指导师（teacher）指导患者及家属配合治疗以及在出院返家后的继续治疗工作。４．职业评定者（vocationalevaluator）探寻患者的职业潜能以及患者的工作能力、耐力、习性及适应的情况，以提供资料给职业治疗师作为参考，为患者选择最合适的职业。六、作业疗法的目的1、增大患儿关节活动范围，训练相关肌群，掌握实用性动作：（1）肩关节屈伸训练，利用拉锯、推刨具、磨刀、投篮与传球动作；（2）肩关节内收、外展训练，利用书法、绘画、舞蹈的手势动作；（3）腕部活动训练，利用打乒乓球、刷墙、打锤动作；（4）手指精细动作训练，利用玩游戏机、打字、珠算、弹琴、编织毛衣、镶嵌板块，橡皮泥塑动作；（5）髋、膝屈伸训练，利用蹬自行车、上下楼梯、爬行动作；（6）踝关节活动训练，利用脚踏风琴、蹬缝纫机踏板动作。．2、改善患儿的精神心理状态（1）转移注意力，可通过游戏、玩具、看画册、看鸟、养鱼转移患者注意力；（2）稳定患者，防止过度兴奋，如对手足徐动型患者，可采用节奏感较慢的音乐，避免高声的喊叫，避免强烈光线与大红大绿等刺激性色彩，选择有节奏感的作业，如弹琴、织毛衣等重复性作业；（3）创造性的作业疗法，通过艺术性作业及手工艺作业，如绘画、刺绣、编织、陶土工艺、插花等作业创造出成果，增强患者的自信心与生活的乐趣；（4）刺激性作业疗法，如除草、剪枝、木刻、裁剪等训练活动，或通过比赛活动，如下棋、打球，增强竞争意识，完成作业动作。3、提高患者社会生活技能（1）安排集体生活，通过集体的文娱活动，集体游戏、唱歌、跳舞，培养集体观念；（2）培养时间概念、责任感，通过计数游戏，计数投球等计件活动进行训练。七、儿童作业疗法特点由于儿童在解剖、生理、心理、社会作为等方面尚未发育成熟，且随着年龄的变化而发生变化，因此针对儿童疾患的作业疗法，应是以活动为手段去恢复、维持或重新开发因病、残而丧失的功能，当功能恢复无望时，则设计、制作并提供相应的辅助器具来帮助代偿。就具体的治疗措施而言，有以下特点：（一）治疗—游戏—教育三结合1．治疗与教育2．治疗与游戏（二）治疗中应充分重视家属参与的重要性1．治疗过程中父母参与的重要性1）父母在满足孩子的爱以及衣、食、住、行等基本需求上，起着不可替代的作用。2）父母与孩子接触的时间最长，是患儿最亲近、最信赖的人，父母对孩子的了解甚于任何其他人，他们可向康复工作者提供有用的信息，有利于各方面对孩子开展有针对性的治疗。3）即使患儿在医院接受治疗，住院期间治疗所占的比例相对较小，而患儿在家庭中的生活却占了相当大的部分，父母可不受时间和空间的限制对孩子开展一对一的辅导，起到强化治疗的作用。4）父母的辅助不必另外支付费用。2．治疗师如何发挥父母的作用1）应与病残儿的家庭建立良好的关系，充分理解孩子父母所处的现状，将孩子的父母作为治疗小组的一员给予接纳，把他们作为同事对待，与家长分享有关信息，尊重他们的意见。2）让其父母参与治疗计划的制定，确保康复计划中包括了父母最为关心的问题。3）帮助父母了解其训练的方法，提供安排家庭活动和管理孩子行为的建议；为父母定期举行专题讲座或短期培训班，使家长获取实际应用的知识，同时使他们能彼此交流，互相帮助，互相支持，从而增强其信心及技能。4）安排父母参观孩子的治疗环境，观察孩子的治疗情况及过程，同时也让父母实习如何指导孩子。5）向父母介绍社区中可利用的服务与资源，使其能善用资源，为孩子争取更多的学习机会。（三）康复辅助器具的设计应注重儿童发育的特点残疾儿童在康复的过程中，常需要借助一些自助具或矫形器的支持和辅助，以限制异常活动，维持功能性姿势，预防或矫正畸形。在设计和选用时应考虑以下因素：1．在选用和设计辅助器具前，应仔细检查患儿具有哪些功能，对确实不能自行活动或自行活动太困难者，才考虑使用辅助器具。２．在设计辅助器具的过程中，应充分考虑儿童生长发育的动态特点和使用的环境，并对所要代偿的动作及功能进行科学的分析，尽可能使其结构简单，使患儿在使用过程中无需额外消耗体力。３．在装配时机的选择上，通常应在功能障碍逐渐固定，患儿在进行日常生活活动或娱乐时，自己不能完成某项活动，治疗师、家长帮助他一起想办法克服时，介绍或推荐相适合的辅助具4．辅助器具只是代偿或替代已丧失的功能，切勿使儿童过度依赖辅助器具。八、功能障碍的特点脑瘫的主要表现是中枢性运动功障碍与姿势异常。功能障碍的特点表现为运动发育、反射、姿势、肌张力的异常等方面。但根据作业疗法的目的与任务，可将其功能障碍特点归纳为以下几个方面。（一）运动发育异常发育异常主要表现为发育落后（delay）和解离（dissociation）。脑性瘫痪、智力低下、先天性神经和肌肉疾病等患儿发育落后几乎是必然的症状，这些可以作为诊断参考条件之一。Vojta认为，落后3个月以上则为异常。Cardwell的资料显示了脑瘫患儿运动发育项目的平均出现年龄，见表。。表脑性瘫痪儿运动发育项目的平均出现月龄正常发育（月龄）发育项目脑性瘫痪的发现月龄（均数）研究对象数和正常儿的平均月龄差1-33-56-77-89-119-1212-1312-1824-30俯卧位抬头伸手抓东西独坐爬抓握说单词独站独步说2-3个词短句12.414.520.426.417.227.127.532.937.47428732116654357399.49.510.418.46.215.114.114.97.9（二）异常运动模式Bobath认为，脑瘫患儿不是不能运动，而是存在许多复杂和奇怪的姿势和运动。从神经生理学的角度分析这些姿势和运动，不外乎有三个方面的特点。1、由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停止即未熟性；2、由于上位中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动模式，即异常性；3、相反神经支配紊乱。脑瘫患儿异常运动模式1、四肢、躯干的左右存在差异，呈非对称性；2、只以某种固定的模式运动；3、抗重力运动困难；4、分离运动困难；5、发育不均衡（上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右）；6、肌张力不衡定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）；7、6个月以上患儿，原始反射残存；8、正常感觉运动发育缺乏，异常感觉运动的存在；9、有联合反应、代偿运动。（三）缺乏知觉、感觉运动体验小儿脑性瘫痪由于运动障碍影响，大多处于活动少，对周围事物难以像正常儿童那样到处走走、看看、摸摸。如果合并智力低下时，更是对外界难以定位，想要的握不住，手拿不到口中，拿到手中的东西不会玩，这样具体的体验越少，对外界了解和物品的熟悉度就越少。脑性瘫痪患儿常存在因视觉障碍所致的手眼协调、图和背景、形状的恒常性，空间的位置和空间关系障碍。还可能有类似的听觉、运动知觉、触觉、嗅觉等异常。因此这些方面都是作业疗法师应该予以援助的领域。（四）日常生活动作功能障碍脑性瘫痪患儿由于上肢活动功能发育差，自然日常生活动作掌握较晚，如吸吮、舌的运动控制、口唇的闭合功能差的脑性瘫痪小儿较为常见。这些功能将随着成长、习惯性动作获得而增多，是社会生活自立的基础。日常生活动作获得的指导，如小儿的抱着方法，协助进食的方法，衣服的穿脱方法，以至于游戏和生活安排皆应合理。至于指导移动工具，自助具和辅助用具的使用和开发，作业疗法师责任更为重大。（五）缺乏社会生活的体验正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑性瘫痪患儿则由于本身障碍而和同年龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人，或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验，所以绝大部分患儿存在人际关系不良，以及自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。九、小儿脑瘫作业疗法评定（一）活動分析與問題處理流程：個案問題與能力選擇治療理論與方法治療