ICU3月脓毒血症护理查房

2019/10/21ICU护理查房脓毒血症患者的护理郴州第四人民医院ICU王玲霞2015-3-162019/10/21病例汇报1疾病相关知识2护理诊断3护理措施4主要内容2019/10/21一、病例介绍患者信息入科时间：2015-3-11姓名：侯识香住院号：125871性别：女年龄：63岁床号：6床婚姻状况：已婚诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水2、尿路感染3、脓毒血症4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2019/10/21既往史既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。2019/10/21入科检查1.体格检查：体温：39.5℃脉搏：150次/分呼吸：30次/分血压：177/116mmHg神志：清醒血氧：95%2.辅助检查：血气分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2019/10/21病情发展1、入科时间：2015-03-1116:30已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICUPH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测CVPQ4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入2、2015-03-12CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。气管插管接呼吸机辅助呼吸。2019/10/21病情发展3、2015-03-13腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。4、2015-03-14凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。5、2015-03-15Lac2.4mmol/l6、2015-03-16目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。2019/10/21二、相关疾病知识脓毒血症定义及本质定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现本质：本质：是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变2019/10/21二、相关疾病知识全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：体温＞38℃或＜36℃心率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg或机械通气白细胞计数〉12X109/L或4X109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。诊断2019/10/21二、相关疾病知识严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诊断2019/10/21三、护理诊断•气体交换受损•体液不足•体温过高•营养失调•有感染加重的危险•有皮肤完整性受损的危险•知识缺乏2019/10/21四、护理措施谢思源(N0):体温过高：与机体炎症又有关1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。3、注意观察出入水量。4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。2019/10/21四、护理措施郭周（N0）：清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。5、床头抬高30~40°。2019/10/21四、护理措施刘雪芳（N1）：潜在并发症：有感染加重的风险1、每日评估各种管道留置的必要性2、严格执行无菌操作。3、抬高床头30-40°，每2小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。2019/10/21四、护理措施彭玲（N1）：潜在并发症：电解质紊乱1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。2019/10/21四、护理措施刘鑫（N1）：有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关•1.避免局部组织长期受压定时翻身，一般每２小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。•2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。•3.观察输液、引流部位皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。2019/10/21四、护理措施邓婷（N1）：营养失调：低于机体需要量1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。2、准确记录出入量。3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸。4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静脉输入白蛋白。曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动。2019/10/21四、护理措施郑丽华（N2）：自理能力缺陷：与患者卧床有关1、做好基础护理，满足患者生活需求。2019/10/21四、护理措施曹慧珍（N2）：预防呼吸机相关性肺炎1、吸痰时注意无菌操作。2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。3、及时处理冷凝水。4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管。2019/10/21四、护理措施陈玉涛（N3）：潜在并发症：酮症酸中毒1、遵医嘱及时监测患者血糖。2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素剂量。2019/10/21四、护理措施王玲霞（N1）：知识缺乏1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。2、做好患者家属的心理护理。2019/10/21四、护理措施王星（N2）：有栓塞的风险1、观察心率、心电图改变。2、观察患者的药物使用情况。2019/10/21四、护理措施陈迷（N2）：管道的护理1、保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。2、分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。3、定期更换引流袋。4、观察引流物的量、颜色以及性质。2019/10/21四、护理措施护士长：1、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。2、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。3、预防导管相关性血运感染：每日更换深穿贴膜，注意无菌操作，每日更换延长管、三通，三通用无菌巾包裹。2019/10/21护士长总结通过以上对脓毒血症的护理查房，我们了解到了脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点；怎样运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。从中领悟到，护士不仅是遵医嘱机械的做事，更应该对病人有预见性护理，才能更好的服务于病人。2019/10/21