第十二章-脑瘫儿童早期干预

特殊儿童早期干预华中师范大学朱楠第十二章脑瘫儿童早期干预第二节特殊儿童的早期发现第三节特殊儿童的早期诊断23•脑性麻痹（CerebralPalsy，CP）•常见的小儿疾患，主要表现为脑神经性运动功能障碍和姿势异常。脑瘫第十一章脑瘫儿童早期干预第二节特殊儿童的早期发现第三节特殊儿童的早期诊断第一节脑瘫儿童概述123第二节脑瘫儿童评估2第三节脑瘫儿童早期干预方法3第四节脑瘫儿童早期干预案例4第一节脑瘫儿童概述•脑性瘫痪（CerebralPalsy，CP）•自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍和姿势异常。•——2006年全国小儿脑瘫康复学术会议概念界定第一节脑瘫儿童概述•诊断标准①引起脑瘫的脑损伤为非进行性的；②引起运动障碍的病变部位在脑部；③症状在婴儿期出现；④有时合并不同程度的智力低下，癫痫、心理行为异常、感知觉障碍及其他异常⑤除进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓概念界定第一节脑瘫儿童概述•注意•引起脑瘫的原因是在小儿大脑未发育成熟之前出现，如大脑缺氧、受伤、感染等；•小儿脑瘫是非进行的，大脑畸形一般不会得到改善；•脑瘫是有不同临床表现的一组综合征，而不是一种单一疾病。概念界定第一节脑瘫儿童概述•国外界定•一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群。•这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的。•其运动障碍常伴有感觉、认知、交流、行为障碍、癫痫、继发性。•参考文献：史惟，杨红,施炳培等.国外脑性瘫痪定义、临床分型及功能分级新进展[J].中国康复理论与实践，2009，（9）：801-803.概念界定第一节脑瘫儿童概述•分类•根据耐乐森（Nelson）儿科学教科书第十四版•（生物学、解剖学、病因学及功能受损程度）概念界定生理学解剖学病因学功能痉挛型单瘫出生前一级——无活动受限手足徐动型截瘫出生时二级-轻中度活动受限强直性偏瘫出生后三级-中度活动受限共济失调型三肢瘫四级-无有效身体活动震颤型四肢瘫弛缓型双瘫混合型双重偏瘫无法分类型脑瘫的解剖学分类返回第一节脑瘫儿童概述•痉挛型50%-60%•手足徐动型20%•强直型发病率较低•共济失调型（平衡功能障碍）•震颤型•肌张力低下型（弛缓型）•混合型（大多数脑瘫都有弥漫性脑损伤）概念界定第一节脑瘫儿童概述•国际卫生组织：1‰~5‰•我国6省区流行病学调查：1.2‰~2.7‰流行率第一节脑瘫儿童概述临床特征运动障碍与姿势异常智力障碍语言障碍感觉障碍心理障碍第一节脑瘫儿童概述•运动障碍和姿势异常（1）肢体的姿势与运动功能障碍（2）口咽部的运动功能障碍进食困难、语言构音障碍、体格发育障碍与营养不良等。徐动型脑瘫儿童多伴随语言构音障碍临床特征第一节脑瘫儿童概述•智力障碍并发智力障碍：47%-81%混合型脑瘫儿童中多见，痉挛型少见，手足徐动型和共济失调型更少。伴随癫痫发作的脑瘫儿童多有智力障碍临床特征第一节脑瘫儿童概述•语言障碍•语言发育迟缓、运动性构音障碍•73.1%语言障碍•痉挛型、手足徐动型和共济失调型语言障碍发生率较高。临床特征第一节脑瘫儿童概述•感觉障碍•听觉障碍：手足徐动型（感音型耳聋，外周和中枢性听力障碍，脑干）•严重听力减退或丧失•对声音的节奏、话语的辨别有一定的困难•视觉障碍：28.2%-47%，斜视，发生率最高；视神经萎缩；视网膜发育不全；视神经发育不全；黄斑发育不良；白内障；眼球震颤等。•视力下降、偏盲或全盲；视野缩小；对于各种物体、图片、符号的外观特点及位置的辨别有不同程度的困难。•其他感觉障碍临床特征第一节脑瘫儿童概述•心理障碍•情绪消沉、自卑、自弃•受挫、孤独、无助等心理障碍临床特征第一节脑瘫障碍儿童概述•1、产前因素•遗传因素•妊娠期感染•母体因素等•2、产时因素早产、出生体重异常围产期窒息•3、产后因素高胆红素失血、感染等原因引起的新生儿休克、颅脑损伤及癫痫抽搐等成因分析第二节脑瘫儿童评估评估方法DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsM4M3诊断标准评估内容及工具注意事项第二节脑瘫儿童评估诊断标准DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents早期筛查：•时间：6-9个月•易激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难、易吐、体重增加缓慢•肌张力低下，自发运动少•身体发硬，姿势异常，动作不协调•反应迟钝，不认人，不会哭•痉挛发作•大运动发育滞后，出现手握拳、斜视等第二节脑瘫儿童评估诊断标准DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents诊断标准：•发育性：脑瘫是脑组织在生长发育过程中受到的损伤。从受孕到出生后4周，由任何原因造成的脑损伤都是对发育中脑组织的损伤。•非进行性：脑瘫的病变时非进行性的，症状是非进行性的，病情以不再向前发展为特点，据此诊断时应排除进行性疾病所导致的运动障碍和暂时性的运动发育迟缓。•永久性：脑瘫是永久存在的中枢性运动功能障碍性疾病，大脑畸形一般不会得以改善。第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents评估原则：•医教结合、全面评估•对其功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归等进行全面的评定一般的身体检查脑瘫影像学检查康复医学评估心理教育方面的评估第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents一般的身体检查：•儿童一般性的健康指标•儿童的病史•掌握儿童障碍的基本内容和生理发展现状第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents脑瘫影像学检查：•头颅CT检查•脑超声检查•脑电图检查•神经诱发电位检查•核磁共振（MRI）第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents康复医学评估：•小儿体格发育状况•神经发育综合评定•神经肌肉基本情况评定（包括肌张力及痉挛程度、肌力及瘫痪程度、原始反射和自动反应评定、运动的协调性等）•关节活动评定•肢体功能评定（姿势及平衡能力评定、步行能力及步态评定）•智力水平评定、适应行为评定•言语功能评定、综合功能评定•感知觉评定、口腔运动功能评定•功能独立性（FIM）评定第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents发育状态评定：•盖赛尔（Gesell）发育诊断量表•5个行为领域能区（0-6岁，60-120分钟）•识别神经肌肉或感觉系统是否有缺陷•发现存在的可以治疗的发育异常•针对脑损伤高危儿童发现他们的行为随后的变化，具有诊断性。第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents痉挛状态评定：•主观评定•Ashworth量表（ModifiedAshworthScale，MAS，1987）•徒手痉挛检验法，用于评定四肢各肌群，操作简单，作为中枢神经系统损伤导致痉挛的评估方法，对疾病程度和预后预测有肯定的临床应用价值•Tardieu量表（ModifiedTardieuScale，MTS）•客观评定•神经生理学方法和生物力学方法第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents精细动作状态评定：•上海复旦大学附属儿科医院制定的精细运动功能评估量表（FineMotorFunctionMeasureScale，FMFM）•0-3岁脑瘫儿童为样本制定•视觉追踪•上肢关节活动能力•抓握能力•操作能力•手眼协调能力•（0-3分4级计分）第二节脑瘫儿童评估评估内容及工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents粗大动作状态评定：•粗大运动功能评估量表（GrossMotorFunctionMeasure，GMFM）•88项内容•对脑瘫儿童的运动功能进行个体化描述及量化记录•疗效评估•指导制定治疗目标方法•轻度和极重度脑瘫儿童评估中的灵敏度欠缺。第二节脑瘫儿童评估评估工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents日常生活活动能力：•Barthel指数20世纪50年代•ActivitiesofDailyLiving，ADL•依据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级•记分0-100分•100分：患者的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼梯•0分：功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助第二节脑瘫儿童评估评估工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents日常生活活动能力：日常活动项目独立部分独立，需部分帮助需极大帮助完全不能独立进食1050洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105（偶尔失控）0（失控）控制小便105（偶尔失控）0（失控）如厕1050床椅转移151050平地行走45m15105（需轮椅）0上下楼梯1050第二节脑瘫儿童评估评估工具DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents心理-教育方面的评估：•动作发展•认知发展•智力•情绪•社会适应第二节脑瘫儿童评估注意事项DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents•早发现、早诊断•重视早期鉴别诊断•持续评定、循序渐进干预方法运动疗法作业疗法物理治疗引导式教育音乐治疗一、运动疗法运动疗法是根据运动学、神经发育学的理论，借助器具或徒手的方法，对脑瘫患儿实施运动疗法治疗。其目的是改善运动功能，尽可能使其正常化，提高生活活动能力。返回•原则：①由头向尾、由近位端向远位端；②抑制异常运动模式，诱导正常运动模式；③使患儿获得保持正常姿势的能力；④促进左右对称的姿势和运动；⑤诱发和强化所希望的固定运动模式，；⑥康复训练的方法要因人而异。一、运动疗法返回•目标：•①促进运动功能发育；•②抑制异常姿势；•③改善和缓解肌紧张；•④提高日常生活活动能力；•⑤改善患儿的精神心理状态，促进情绪、社会性的发育。一、运动疗法返回•种类：Bobath疗法、Vojta疗法、TempleFay法、感觉整合治疗等。一、运动疗法返回•Bobath疗法：是神经发育学疗法之一（neurodevelopmentaltreatment,NDT），是由英国物理治疗师BertaBobath和她的丈夫KarelBobath共同创建的治疗脑性瘫痪的理论与方法，是当代治疗小儿脑瘫康复的主要手段之一，在世界范围内广泛应用。一、运动疗法返回Bobath疗法1.基本原理•神经发育理论：Bobath认为，运动机能的整合中枢包括脊髓、脑干、中脑、皮质4个水平，下位中枢受上位中枢控制。脑损伤引起的症状，除运动发育迟缓外，必然出现上位中枢控制解除的释放症状，即种种原始反射亢进的异常姿势和运动，尤其是中脑和皮质损伤引起的立直反射和平衡反射障碍，在CP发病过程中起重要作用。返回Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下观点：•未熟性：由于脑组织在生长发育中受损，导致运动功能的发育迟缓或停止；•异常性：脑损伤后，高级中枢对下级中枢的抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动模式。Bobath疗法返回治疗原则：•抑制异常姿势和运动模式，特别是对异常紧张性姿势反射的抑制；•促通正常姿势和运动模式，特别是立直反射和平衡反射的促通。