呼吸系统常见疾病康复

第三章呼吸系统疾病康复shiyanshiyan十堰市目录第一节慢性阻塞性肺病的康复何成奇第二节肺源性心脏病谢薇第三节支气管哮喘陈健第四节呼吸衰竭的康复治疗牟翔第五节肺移植康复吴学敏第六节坠积性肺炎康复吴学敏第七节肺纤维化康复吴学敏第一节慢性阻塞性肺病四川大学华西临床医学/华西医院何成奇定义：COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可以引起显著的全身效应。新定义强调了：可以预防、可以治疗的呼吸系统疾病以不完全可逆的气流受限为特点不仅是呼吸系统疾病,还有全身效应概述流行病学居当前死亡原因的第四位根据世界银行/世界卫生组织发表的研究表明，至2020年，COPD将上升为世界经济负担第5位的疾病在我国，估计全国有2500万人患有此病，45岁以后随年龄增加而增加，每年由COPD造成的死亡可达100万，致残人数达500万～1000万病理特点：气流受限肺泡壁破坏终末细支气管壁破坏致空气空间增大气体交换的表面积减少病理特点：气流受限Intra-luminalObstruction内腔阻塞SmoothmuscleConstriction平滑肌限制reducedradialtraction管腔半径减小一、临床表现咳嗽、咯痰活动后呼吸困难喘息、胸闷其他（一）症状病史•吸烟史•职业性或环境有害物质接触史•家族史•发病年龄及好发季节•慢性肺源性心脏病史（二）体征1.视诊及触诊胸廓形态异常呼吸模式异常，启动辅助呼吸肌不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量2.叩诊呈过度清音3.听诊呼吸音可减低,呼气延长,平静呼吸时可闻干性啰音杵状指桶状胸•体征（三）实验室检查1.肺功能检查对诊断COPD、评价其严重程度、了解疾病进展、评估预后及治疗反应等有重要意义检查指标包括静态肺功能、动态肺功能、弥散功能等检测2.血气检查3.血常规4.痰涂片及培养（四）影像学检查1.胸部X线检查肺纹理增多，紊乱肺过度充气征：肺野透亮度增高，肋骨走向变平，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成2.胸部CT检查一般不作为常规检查重度呼吸困难消瘦、少痰极少周围性水肿（心衰）近正常血气肺功能测定：严重呼吸道阻塞、肺总量增加PinkPuffers瘦长纵隔膈扁平过度充气PinkPuffersBlueBloater发展成肺部回压的呼吸模式血气交换差，低氧，高二氧化碳周围性水肿症状：心衰、炎症肺野膨胀二、康复评定（一）生理功能评定•肺功能检查•呼吸困难评定：MMRCD•Borg呼吸困难评定量表•COPD评定分级：BODE指数•运动功能评定•呼吸肌肌力测试（二）心理功能评定（三）日常生活活动评定（四）参与能力评定肺功能检查气流受限是用时间肺活量1秒率降低进行判定的，即以第1秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）之比(FEV1/FVC)降低来确定的支气管舒张试验作为辅助检查有一定价值，该检查有利于鉴别COPD与支气管哮喘呼吸困难评定：MMRCD0=我仅在剧烈运动时感觉气喘1=我在匆忙时或走小坡时感觉气短2=从事相同强度活动时我较同龄人慢或须停下呼吸3=在步行大约100码或几分钟后会因为气促而停下来休息4=因喘不过气我必须呆在家里或穿衣时也气短COPD评定分级BODE指数（0-10）BMI，体重指数Obstruction，阻塞（第1秒用力呼气占预计值的百分比）Dyspnoea，呼吸困难（MMRC，改良医学研究委员会呼吸困难评分)Exercisecapacity,运动能力(6MWD,6分钟步行测试）高分=死亡的高危预测BODE指数VariablePointsonBODEIndex0123BBMI2121OFEV1（%pred）6550～6436～4935DMMRCdyspnoeascale0～1234E6MWD（m）350250～349150～249149Maximumscore=10BODE指数运动功能评定1.活动平板或功率自行车运动试验2.6分钟步行试验呼吸肌肌力测试呼吸肌是肺通气功能的动力泵：膈肌、肋间肌和腹肌组成呼吸肌力测定是呼吸肌功能评定3项指标中最重要的一项最大吸气压（MIP或PImax）最大呼气压（MEP或PEmax）跨膈压也可作为咳嗽和排痰能力的一个指标日常生活活动能力评定0级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活动如常人，对日常生活无影响、无气短1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或上楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己感觉气短3级：慢走不到百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短5级：安静时出现气短，无法平卧三、功能障碍（一）生理功能障碍•呼吸功能障碍•循环功能障碍•运动功能障碍（二）心理功能障碍（三）日常生活活动受限（四）参与能力受限•生理功能障碍1.呼吸功能障碍•呼吸困难（气短、气促，或以呼气困难为特征的异常呼吸模式）：主要是由于肺通气量与换气量下降、有效呼吸减少所致•病理性呼吸模式形成：由于肺气肿的病理变化，限制了膈肌的活动范围•呼吸肌无力•能耗增加•最严重的呼吸功能障碍是呼吸衰竭2.循环功能障碍•主要表现在肺循环障碍和全身循环障碍•肺循环障碍以肺泡换气功能障碍或换气功能障加右心衰为特征性表现•全身循环障碍表现为末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指等3.运动功能障碍•肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、运动减少，而运动减少又使心肺功能适应性下降，进一步加重运动障碍，形成恶性循环•常常继发骨质疏松和骨关节退行性改变，也是引起运动障碍的原因之一四、康复治疗原则1.个体化原则•以COPD的不同阶段、不同合并症和全身情况为依据2.整体化原则•不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素3.严密观察原则•注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4.循序渐进、持之以恒的原则目标•改善患者的呼吸功能，尽可能建立生理性呼吸模式，恢复有效的呼吸•清除气道内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道通畅、卫生•进行积极的呼吸训练和运动训练，充分发掘呼吸功能的潜力，提高COPD患者运动和活动耐力•消除呼吸困难对心理功能的影响•预防和治疗并发症•提高免疫力，预防感冒，减少复发•尽可能恢复COPD患者的日常生活活动及自理能力•改善其社会交往和社会活动的参与能力•促进回归社会，提高生活质量适应证和禁忌证：1.适应证•病情稳定的COPD患者2.禁忌证•合并严重肺动脉高压；不稳定型心绞痛及近期心梗；充血性心力衰竭；明显肝功能异常；癌症转移；脊柱及胸背部创伤等（一）物理因子治疗•超短波疗法•短波疗法•分米波疗法•紫外线疗法•直流电离子导入疗法•雾化吸入疗法•气道廓清技术•具有训练有效咳嗽反射、促进分泌物排出、减少反复感染、缓解呼吸困难和支气管痉挛及维持呼吸道通畅的作用•COPD患者咳嗽机制受到损害，最大呼气流速下降，纤毛活动受损，痰液本身比较黏稠•无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，加重呼吸困难和支气管痉挛•根据患者气道廓清障碍的原因，选择适当的气道廓清技术气道廓清技术•敲打：percussion–使用杯状手–交替的有节律地叩击患者的胸壁•振动：vibration–将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动•震颤：shaking–在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动–治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁，同时给压力和震颤排痰技术体位引流：通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排除体外的方法。呼吸技术呼吸控制（正常呼吸）呼吸训练（扩张训练，用力呼气技术）正常的潮式呼吸使用下胸部+松驰上胸部&肩部•吸气肌训练•缩唇呼吸训练•深慢呼吸训练•膈肌呼吸训练•呼吸肌训练:初始量30%最大跨膈压，15～30min每周5天，2～6月运动训练•是肺部康复的基础•是提高COPD患者日常生活能力最有效的物理治疗手段运动处方：1.运动周期越长越好，持续终身2.运动频率•每周进行至少3次运动训练•一周2次有指导的训练和1次以上在家没有指导的运动训练3.•高强度的训练才会获得更多的有效的运动训练好处•低强度的运动训练对长期坚持和广泛人群的健康利•临床上，症状分数可以被用于判断训练负荷，常采用Borg评分中的4到6分作为运动训练强度4.运动种类•上肢肌力和耐力训练•下肢肌力和耐力训练•呼吸肌肌力和耐力训练（二）作业治疗⒈提高运动能力的作业治疗⒉提高日常生活活动能力的作业治疗•有效呼吸作业•自我放松作业⑶环境改造⒋职业前作业治疗教会患者使用能量节省技术（三）心理治疗•有接近45%COPD患者存在心理障碍•呼吸困难的发作频率和程度与COPD患者的心理状态有密切的关系•不良心理刺激能加剧COPD患者的呼吸困难并导致全身残疾§放松训练三线放松分段放松局部放松整体放松倒行放松（四）营养状况的评价与支持⒈BMI体重（kg）数除以身高（米）的平方•体重不足：＜21•正常体重：21～25•体重过重：25～30•肥胖：＞30•近期体重丢失（过去的6个月里丢失大于10%或者过去的一个月里丢失大于5%）能够很好地预测慢性肺疾病的发病率和死亡率⒉体重可以分为脂肪量和FFM•FFM的测量可以估计身体细胞质量•确定FFM的方法有：皮肤厚度、人体测量学、生物阻抗分析、双能X线吸光测定法（DEXA）等⒊营养支持⑴热量的补充•适当的蛋白摄入可刺激蛋白合成以保持和储存FFM•在以下几种情况应该给予热量的补充：BMI＜21，最近6个月内不自觉的体重丢失10%或者1个月内丢失5%，或者FFM的损耗⑵生理性介入•正规的力量和耐力训练⑶药物的介入•合成类固醇•生长激素•促孕剂醋酸甲地黄酮⑷对肥胖患者的特殊考虑五、功能结局（一）生理功能COPD患者以呼吸困难、进行性加重为结局，绝大多数最终死于呼吸衰竭、循环衰竭和并发症（二）心理功能大多数COPD患者终身有不同程度的忧郁、沮丧、焦虑和绝望等心理障碍（三）社会功能ADL能力及其相关活动受限、社会交往受限、职业受限及生活质量下降通常将伴随COPD患者终身六、健康教育•认识正常呼吸道的解剖结构和呼吸肌的功能•认识呼吸在人体中的重要作用•掌握正常的呼吸方式和呼吸节律，注意保持呼吸道清洁卫生•认识吸烟的危害•能量保存技术•纠正不良姿势•家庭氧疗•预防感冒：接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗思考题1．COPD的临床表现和主要功能障碍是什么？2．COPD的康复评定内容有哪些？呼吸功能评定的方法有哪些？如何操作？3．COPD康复方法有哪些？物理治疗和作业治疗的目标和具体方法是什么？运动治疗的方法有哪6种？如何操作？4．COPD的功能结局包括哪几方面？具体结局如何？5．COPD健康教育的主要内容是什么？第二节肺源性心脏病四川大学华西临床医学/华西医院谢薇定义：慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)是因肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变而导致肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病一、临床表现（一）症状和体征肺、心功能代偿期慢阻肺的症状肺气肿征肺、心功能失代偿期呼吸衰竭为主，伴或不伴有心力衰竭（二）影像学检查肺动脉高压征：右下肺动脉干横径≥15mm右下肺动脉干横径：气管横径≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室肥大征（三）心电图检查右心室肥大的改变：电轴右偏额面平均电轴≥+90º重度顺钟向转位Rvl＋Sv5≥1.05mV肺型P波（四）超声心动图检查•右心室流出道内径(≥30mm)•右心室内径(≥20mm)•右心室前壁的厚度•左、右