胆道疾病(教案)

新疆医科大学第一临床医学院外科学教案学期:2010-2011学年第二学期班级:教师:新疆医科大学教案首页编号：______课程名称专业班级主讲教师计划时数专业层次专业技术职称编写时间章节名称第四十三章胆道疾病第一节解剖生理概要第二节特殊检查第四节胆石病第五节胆道感染第七节胆道蛔虫病第八节胆道疾病常见并发症第十节胆道肿瘤使用时间教学目的与要求1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。重点与难点重点：胆道疾病的检查方法，胆囊结石和急性胆囊炎的临床表现，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。难点：胆道疾病的检查方法，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。教学内容更新情况教学方法与组织安排方法：多媒体课堂讲授。组织安排：胆道系统的解剖生理、胆道疾病的检查方法20分钟，胆石症、急慢性胆囊炎、胆管炎60分钟，胆囊癌和胆管癌20分钟。教学手段自制电子讲义，以多媒体方式讲解基本教材和参考书全国高等学校教材《外科学》第2版8年制及7年制临床医学等专业用；集体备课集体备课并完成本章节教案的撰写。教研室审查意见同意备课内容。教研室主任签字：胆道疾病一、教学目的与要求目的1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。要求1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则二、教学内容（一）胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。1.肝内胆道解剖：毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。2.肝外胆道解剖：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。（2）胆囊：呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。（3）胆囊管：由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。（4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径0.6—0.8cm。分四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段（二）胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的分泌、成分和功能：600-800ml/d；97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。（2）胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。（3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。2.胆管的生理功能3.胆囊的生理功能:（1）浓缩和储备胆汁：将600—800ml浓缩5—10倍。（2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。交感神经和体液因素也参与调节。（3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物质。（一）超声检查B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80%。对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。（二）放射学检查1.腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石。2.口服胆囊造影:可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。3.静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。4.PTC、PTCD：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。5.ERCP：可兼顾检查和治疗。6.CT、MRI：为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。7.MRCP：可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。8.术中及术后胆道造影（三）核素扫描检查（四）胆道镜检查：1.术中胆道镜检查2.术后胆道镜检查（五）十二指肠引流：镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。胆石病胆石病:指胆道系统(胆囊和胆管内)发生结石。是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的1.5：1上升至7.36：1；胆固醇结石发病率高于胆色素结石。（一）胆石的分类1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶（80％），80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。X线多不显影。2.胆色素结石：主要成分是胆红素，75%在胆管内。X线不显影。3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。X线多可显影。（二）胆石的分布1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。占全部结石的20％－30％。3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。一、胆囊结石(一)发病情况40—50岁高发，多见女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多发（四F）。高胆固醇饮食地区高发。（二）病因不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。（三）临床表现约30%终身无症状，为体检时发现。1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。2.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。3.Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。4.Murphy征：为急性胆囊炎特殊体征。5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。（四）诊断典型的临床表现+B超(无创、快速、简便而准确，确诊率95%以上）、CT、MRI可提供帮助。（五）鉴别诊断1.慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.胆囊癌(六)治疗1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术。2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。5.无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术。出现以下情况时，应考虑手术治疗：①口服胆囊造影不显影。②胆囊颈部嵌钝结石。③以往曾行胆囊造瘘术。④结石直径超过2cm。⑤B超显示胆囊壁局限性增厚。⑥病程5年以上，年龄大于50岁的女性。⑦胆囊萎缩或瓷样改变。胆总管探查术指征：①既往有梗阻性黄疸病史。②有典型的胆绞痛，并寒战和高热病史。③术前B超、CT、MRCP等检查发现胆总管扩张或有结石。④术中发现胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁增厚。⑤术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块。⑥术中造影提示胆总管有结石。⑦术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石。⑧有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者。腹腔镜胆囊切除术（LC）：适应征：与开腹但囊切除术基本相同。禁忌征：①老年、病程长、胆囊壁明显增厚，不能除外胆囊癌边者。②合并原发性胆管结石及胆管狭窄者。③腹腔内严重感染者。④既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。⑤合并妊娠。⑥有出血倾向或凝血功能障碍者。⑦腔镜术中发现粘连严重，胆囊三角解剖关系不清，应及时中转手术。二、胆管结石原发性：在胆管内形成的结石。大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。继发性：原发于胆囊内的结石下降到胆管。大多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石：肝管分叉以下的胆管结石。在肝外胆管形成或原发于肝内胆管的结石下降所致。肝内胆管结石：肝管分叉以上的胆管结石。可广泛分布，或局限于某叶、段胆管，以左外叶和右后叶多见。肝外胆管结石（一）病因和发病机制1.胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素非结合胆红素聚结与钙离子结合胆色素钙结石。2.胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。3.胆道梗阻：胆汁滞留细菌作用胆色素分解为非结合胆红素胆色素结石。4.代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。5.继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。（二）病理胆管梗阻继发感染急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症胆管壁坏疽、穿孔胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘胆道大出血。胆管梗阻和感染肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。胆管炎反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压。胆总管壶腹部嵌顿结石急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。（三）临床表现胆管炎症状：继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征。1.腹痛：右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。2.寒战高热：2/3胆绞痛后出现。3.黄疸：发生在胆总管完全梗阻24小时后，尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便。间歇性发作黄疸—特有表现。体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊。实验室检查：白细胞和中性粒细胞，血清总胆红素（直接胆红素升高明显），碱性磷酸酶，尿胆红素，尿和粪中尿胆原或消失。影像学检查：B超：胆管扩张、结石。PTC和ERCP：了解结石部位、数量、大小等。CTMRCP（四）诊断和鉴别诊断诊断：病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查鉴别诊断：1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹周围癌（五）治疗以手术治疗为主。手术原则：取尽结石；去处病灶；解除狭窄和梗阻；通畅引流。手术方法：1.胆总管切开取石、T形管引流2.胆肠吻合术3.Oddi括约肌成形术4.经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术肝内胆管结石（一）病因与胆管先天性异常、胆道感染、胆管梗阻、胆管寄生虫病、代谢因素有关。（二）病理基本病理改变：胆管狭窄或扩张，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩，癌变等。（三）临床表现大部分与肝外胆管结石相似，常表现为急性胆管炎（Charcot三联征），不入肝外胆管结石典型和严重。合并感染时可致急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿。病史长可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能障碍。（四）诊断病史＋体查＋影像学检查B超：首选方法。PTC：确定诊断、指导治疗有重要意义。CT：有重要诊断价值（五）治疗以手术为主的综合治疗。1.手术治疗：原则：解除梗阻，去处病灶，通畅引流。去除结石、解除狭窄造成的梗阻是手术治疗的核心和关键，去除病灶是解除梗阻的重要手段，通畅引流的胆肠内引流术必须以解除梗阻和去除病灶为前提。（1）高位胆管切开取石（