心肌梗死新定义和心电图诊断新标准

急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome，ACS厦门海沧医院刘洁主要内容一.概述二.诊断（心电图）三.院前急救及进一步治疗冠心病（coronaryheartdiseaseCHD）又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病临床分型无症状型无症状，有ECG或造影改变心绞痛胸骨后疼痛心肌梗死冠脉完全闭塞缺血型心肌病心肌纤维化,表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常猝死突然死亡急性冠脉综合征（ACS)与斑块不稳定有关→斑块破裂或/和血栓形成是根本原因。稳定斑块123ACS中决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的类型与性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。急性冠脉综合症：不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死猝死不稳定型心绞痛介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间不稳定型心绞痛包括：1。初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。2。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。3。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。4。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。5。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。不稳定性心绞痛诊断（1）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。（2）发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图:动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但1mm时，仍需高度怀疑患本病。(3)UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后（1周）进行。心肌梗死（myocardialinfarction）心肌梗死分类根据Q波形成分为根据ST段抬高分为{ST段抬高性心肌梗死非Q波心梗Q波心梗非ST段抬高性心肌梗死ST抬高性心肌梗死STEMI1.冠脉腔完全闭塞，心肌全层损伤，心肌坏死标志物升高。2.如不尽快干预,几乎全部进展为Q波心梗。为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于Q波心梗非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI胸痛不伴有ST段抬高。示相应冠脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及全层，心电图表现为ST段下移或T波倒置等。这时如心肌标志物或心肌酶升高，临床上列为非ST段抬高性心肌梗死若处理不当，也可加重为STEMINSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。非ST段抬高性心肌梗死与不稳定心绞痛区别心肌梗死临床表现与梗死的大小部位侧支循环有关一、先兆：以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出发作诱因：发作次数：持续时间：④疼痛程度：⑤药物疗效：⑥心电图改变：心肌梗死临床表现心肌梗死临床表现1.痛：最先出现，伴大汗、恐惧、烦躁、濒死感、少数表现不典型2.全身症状：坏死物质吸收所致：发热、心动过速、ESR增快、WBC增高。3.胃肠道症状迷走神经受刺激、CO：恶心、呕吐，腹胀、呃逆。心肌梗死临床表现4.心律失常以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见下壁阵发性室速或室颤多见于前壁室颤先兆：室早如果频发5、多源、室速、RonT心肌梗死临床表现5.血压早期血压可增高后来一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常6.其它与心律失常、休克、心力衰竭有的体征心肌梗死临床表现注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。AMI实验室检查心电图诊断阳性率约80%。心电图诊断心梗尚有以下优势1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预2.不仅定性，而且定位3.不仅诊断，还能分期4.尚有判断预后价值心肌梗死心电图检查特征性改变动态性改变定位、定范围AMI特征性改变T波倒置=心肌缺血ST段抬高=心肌损伤病理性Q波=心肌坏死病理演变心肌病变：20~30min→心肌开始坏死1~2h→心肌凝固性坏死1~2w→开始吸收、纤维化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）特征性改变1.ST段压低，伴或不伴T波倒置无病理性Q波2.仅有T波倒置，无病理性Q波面向缺血区导联，T波倒置面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高面向坏死区导联，病理性Q波STEMINSTEMI缺血性T波改变A.内膜下缺血，T波高耸直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。ST段的改变是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）ST段抬高出现的时间：在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出前。损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现。（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv（2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回Q波心梗后6～14h出现。新出现的病理性Q波是确诊的依据之一。传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm病理性Q波心梗心电图动态性改变急性期缺血性T波—1.超急期损伤性ST段—2.进展期坏死性Q波—3.确立期亚急性期T波演变坏死性Q波慢性期坏死性Q波ST段抬高型心肌梗死超急性损伤期（超急期）发病数小时内出现是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机其图形不够典型，易被忽略。⑵超急性期心电图特征典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现STEMI心电图动态改变超急性期急性1期亚急性型慢性期心肌梗死ECG动态演变数小时内高大不对称T波超急性期心肌梗死ECG动态演变数小时后ST弓背向上抬高与T波形成单相曲线前侧壁AMI急性期心肌梗死ECG动态演变急性期2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低心肌梗死ECG动态演变第四天Q波已出现，ST-T未回落，提示有并发症定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF侧壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前间壁——V1-3广泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5R非ST段抬高型心肌梗死临床诊断非ST段抬高型急AMI的ECG诊断依据：新发生的ST—T改变持续24小时以上。非ST段抬高AMI的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。ST段压低或T波改变标准：1.2个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV2.和或两个相邻导联T波倒置≥0.1mV.急性冠脉综合征院前急救和转运评价初始18导联心电图明确诊断（10分钟内完成）猝死按心搏骤停CPR程序进行1.平卧位，松解衣扣裤带2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服（3-5分钟重复一次）4.观察生命体征，开通静脉通道5.严重者硝酸甘油泵入不稳定型心绞痛1.通知急诊科及告知家属病情2.做好溶栓及急诊PCI准备急性心肌梗死1.平卧位，松解衣扣裤带2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服（3-5分钟重复一次），严重者硝酸甘油泵入4.观察生命体征，开通静脉通道5.阿司匹林肠溶片150-300mg嚼服急性心肌梗死6.镇痛：剧烈疼痛使交感神经过度兴奋：心率加快、血压升高、心肌收缩力增强、耗氧量增加，加重缺血、诱发心力衰竭、心律失常。吗啡2或3mg，肌注或静推必要时5分钟重复一次总量不易超过15mg④若出现呼吸抑制，每隔3分钟静推纳洛酮0.4mg。最多3次。急性心肌梗死出现心律失常急性左心衰心源性休克按相关急救程度处理急性心肌梗死AMI死亡患者中50%发病1小时内猝死。死亡原因主要为可救治的致死性心律失常-----时间就是生命STEMI救护系统、再灌注治疗和处置的时间目标STEMI救护系统、再灌注治疗和处置的时间目标推荐类别证据级别所有社区应创建并维护地区STEMI救护系统，包括EMS和院内评估，持续质量改进以提高救治成功率，建立“生命线”或“进门到球囊联盟”等活动IB对于符合STEMI症状的患者，建议EMS人员在首次医疗接触（FMC）时进行12导联心电图（ECG）检查IB对于所有符合条件的STEMI患者，应在症状发作后12h内给予再灌注治疗IA如救治及时且术者经验丰富，建议直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为再灌注治疗策略IA如FMC到PCI时间在理想的90min内，建议将STEMI患者直接转运到有PCI能力的医院IBSTEMI患者若被转运到不具备PCI能力的医院，如FMC到PCI时间＜120min，建议将STEMI患者转运到具有PCI能力的医院救治IB对于处于无PCI能力医院的STEMI患者，由于无法避免的延误，预计到有PCI能力医院时FMC到器械时间会超过120分钟时，如无禁忌应给予溶栓治疗IB有溶栓适应症或首选溶栓作为主要再灌注方案时，应在抵达医院30分钟内给药IB对于STEMI患者，且症状发作12-24小时内有持续缺血的临床和/或ECG证据的患者，进行再灌注治疗是合理的。对这类人群，直接PCI是首选方案IIaBO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.院前急救流程再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.STEMI患者直接PCI指征推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据II