第五章-利尿药与脱水药

第五章利尿药和脱水药作用于肾脏，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水肿。学习目标利尿药是一类广泛应用于治疗各种水肿、高血压和慢性心衰等疾病的药物。脱水药利用其渗透性利尿用于脑水肿等疾病的治疗。本章学习的重点是呋塞米、氢氯噻嗪的作用、应用、不良反应及防治，比较各类利尿药、脱水药的作用特点，学会本类药物的用药护理。主要内容1.利尿药（1）利尿药的作用部位与分类（2）呋塞米和氢氯噻嗪的药理作用、临床应用及其不良反应（3）氨苯蝶啶、螺内酯和阿米洛利的利尿作用特点及其临床应用2.脱水药甘露醇的药理作用及其临床应用第一节利尿药一、利尿药作用的生理学基础（一）增加肾小球的滤过（二）减少肾小管和集合管的重吸收（三）影响肾小管和集合管的分泌二、常用的利尿药（一）高效能利尿药（二）中效能利尿药（三）低效能利尿药一、利尿药作用的生理学基础尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过肾小球滤过的液体（原尿）成人每天约180L，但每日排出的终尿仅为1~2L，可见99%以上的原尿被肾小管和集合管重吸收，所以利尿药对肾小球滤过的影响临床实际意义不大。（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。3、远曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢呋噻咪布美他尼H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+30–35%Na+被重吸收（三）影响肾小管和集合管的分泌近曲小管、远曲小管和集合管均有分泌功能，主要分泌H+和K+，均与小管内Na+进行交换。此外，远曲小管还分泌NH3可与H+及Cl-结合成NH4Cl排出。Na+-K+交换由醛固酮促进，螺内酯拮抗醛固酮的作用，可引起排Na+留K+而利尿。因为H+是由H2CO3分解形成的，具有抑制碳酸酐酶活性的药物乙酰唑胺可因H2CO3合成养活，而使H+浓度降低抑制Na+-H+交换，使Na+重吸收减少而呈现利尿作用。二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药物主要作用部位分类螺内酯氨苯喋啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换低效利尿药呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿药同高效利尿药氢氯噻嗪远曲小管近段(皮质部)中效利尿药高效利尿药(袢利尿药)呋塞米【药物作用】1、利尿作用：快、强、短机制---抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--K+共同转运体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。利尿时Na+、K+、Cl-的排出显著增加，还抑制Ca2+、Mg2+的重吸收。易引起：低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。2、扩张血管（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉------回心血减少；扩张小动脉------降低外周阻力，减轻心脏负荷。从而降低左心室充盈压，减轻肺水肿。【临床应用】1.严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿。3.急、慢性肾衰竭。4.加速某些毒物的排泄：长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。5.高钙血症：抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。【不良反应】1.水与电解质紊乱低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症及低血压，长期应用可引起低血镁。预防：补充钾盐，或加服留钾利尿药——螺内酯。缺镁可诱发缺钾，两者同时存在，必须先纠正低血镁。2.耳毒性——注意！眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋——避免与氨基苷类（链霉素为代表）抗生素合用。3.高尿酸血症——诱发或加重痛风。4.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。5、其他：偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。【实战演习】最佳选择题1.呋塞米利尿的主要作用部位是A.远曲小管近端B.远曲小管远端C.肾小管髓袢升支粗段D.集合管E.肾小球2.关于呋塞米的不良反应，下列哪项是错误的A.高钾血症B.耳毒性C.低氯性碱血症D.高尿酸血症E.胃肠道反应3.治疗急性肺水肿的药物是A.氢氯噻嗪B.螺内酯C.氨苯蝶啶D.呋塞米E.阿米洛利（二）中效利尿药氢氯噻嗪（双克）【药理作用】1.利尿作用机制：1）抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统,抑制氯化钠和水的重吸收。肾小球肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位Na+2Cl－K+Na+2Cl－K+Na+K+Na+Cl－乙酰唑胺呋塞米噻嗪类氨苯喋啶2）轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减弱而利尿。3）减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。2.降压作用早期通过利尿、血容量减少而降压；长期——排钠较多，血管对儿茶酚胺类敏感性降低，血管扩张。3.抗利尿作用——似乎矛盾？明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，机制不明，可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。【临床应用】1.水肿：轻、中度心源性水肿的首选药物，也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。2.高血压。3.尿崩症。【不良反应】1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，应补钾，或合用留钾利尿药。可引起血氨升高——肝硬化者慎用，以防肝昏迷。2.高尿酸血症——痛风患者慎用。3.代谢变化——糖尿病、高脂血症患者慎用。4、其他小结慎用氢氯噻嗪的4种情况：A.痛风B.糖尿病C.高脂血症D.肝肾功不全（三）低效利尿剂1.氨苯蝶啶——留钾利尿药作用于远曲小管远端和集合管，直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收；同时抑制Na+-K+交换，使钠的排出增加而利尿，同时伴有血钾升高。利尿作用弱，常与噻嗪类排钾利尿药合用——治疗顽固性水肿。2.阿米洛利保钾利尿药中作用最强，无降压作用。常与排钾利尿药合用——治疗顽固性水肿。3.螺内酯（安体舒通）作用在远曲小管和集合管，结构与醛固酮相似，竞争性与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用——排钠留钾利尿。【临床应用】作用弱而缓慢。常与其他利尿药合用。1.主要用于醛固酮升高的顽固性水肿——肝硬化（肝脏灭活醛固酮能力减弱）及肾病综合征（肾脏疾病继发内分泌紊乱，醛固酮增多）。2.充血性心力衰竭利尿、维持钾平衡、逆转组织重构作用。【不良反应】1.高血钾——保钾排钠。2.性激素样副作用。3.头痛、困倦与精神紊乱等。第二节脱水药甘露醇【药理作用】1.脱水作用：降低颅内压和眼内压。2.利尿作用：组织脱水——血容量增加，肾小球滤过率提高。通过肾小管时又不被重吸收——减少水重吸收——渗透性利尿。【临床应用】1.脑水肿：首选。2.青光眼：急性发作及手术前降眼压。3.急性肾衰竭：与强效利尿药合用。螺内酯临床常用于治疗A.脑水肿B.急性肾功能衰竭C.醛固酮增高引起的水肿D.尿崩症E.高血压能抑制尿液的稀释和浓缩过程，产生强大利尿作用的是A.呋塞米B.氢氯噻嗪C.高渗葡萄糖D.山梨醇E.甘露醇对呋塞米特点描述，错误的是A.降低肾脏的稀释和浓缩功能B.排出大量等渗尿液C.过度利尿可导致低血钾D.长期大量静脉给药有耳毒性E.具有抗尿崩症的作用治疗脑水肿的首选药物是A.甘露醇B.螺内酯C.呋塞米D.阿米洛利E.氢氯噻嗪配伍选择题A.呋塞米B.乙酰唑胺C.氢氯噻嗪D.螺内酯E.氨苯蝶啶1.预防急性肾功能衰竭2.治疗轻型尿崩症