慢性肾病-矿物质和骨代谢紊乱

慢性肾病-矿物质和骨代谢紊乱分类及发病机制1243临床表现评估及诊断治疗主要内容1、分类及发病机制甲状旁腺功能亢进性骨病,骨形成率(BFR)↑↑,以纤维性骨炎伴骨质疏松和骨硬化为特征。典型生化改变:Ca2+↓、AKP↑,iPTH↑↑。以无细胞性骨样组织大量增生、BFR、骨矿化率↓为特征，又分骨软化症和无动力性骨病。兼有高转化和低转化肾性骨病的表现，常以纤维性骨炎和骨软化症并存。BFR正常或↓，总骨量变化不定。组织形态学和骨动力状态2、临床表现高转化性肾性骨病和低转化性肾性骨病临床表现的差别表现高转化性肾性骨病低转化性肾性骨病原因长期维持性HD患者高龄、DM、CAPD、过度应用VitD3、铝中毒骨痛较轻严重骨折少见，愈合好常见，愈合差肌无力轻至中度严重关节炎/关节周围炎常见较少见皮肤瘙痒顽固，较严重较轻自发性肌腱断裂常见较少见骨骼畸形常见较少见骨外钙化常见较少见iPTH水平明显升高降低或轻度升高X线特征骨质减少和区域硬化交替骨质减少，骨变形，骨质疏出现，指骨骨膜下侵蚀松带（扁骨尤为明显）3、评价及诊断*.美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南。3、评估及诊断高转化性肾性骨病和低转化性肾性骨病的生化及骨活检差异项目高转化性肾性骨病低转化性肾性骨病血钙不定，常2.5mmol/L不定，常2.6mmol/L血磷不定，常2.1mmol/L不定，常1.8mmol/L血iPTH明显升高(正常3-4倍)降低或轻度升高(正常4-5倍)血AKP明显升高(正常3倍)正常或偏低骨活检破骨细胞、成骨细胞、破骨细胞、成骨细胞、骨矿骨矿化率、骨形成率等增高化率下降4、治疗慢性肾脏病分期GFR[ml/(min•1.73m²)]iPTHpg/ml(pmol/l)Cammol/L(mg/dl)Pmmol/L(mg/dl)CKD330-5935-70(3.85-7.7)2.1-2.37(8.4-9.5)0.87-1.49(2.7-4.6)CKD415-2970-110(7.7-12.1)同上同上CKD515或透析150-300(16.5-33)2.1-2.54(8.4-10.2)1.13-1.78(3.5-5.5)不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺素、钙和磷的目标范围#CKD5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，Ca×P4.25mmol²/L²(55mg²/dl²)123肾单位减少磷潴留1,25(OH)2D3水平↓低钙血症肠道钙吸收↓肠道钙吸收↓甲状旁腺功能亢进甲状旁腺自身异常（CaR、VitD-R↓）PTH分泌↑高转化性肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病的发病机制（破骨细胞、成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃）无动力性肾性骨病的发病机制活性维生素D不合理应用含钙的磷结合剂透析液中的钙钙摄入↑血钙↑甲状旁腺功能相对减低骨形成障碍骨矿化障碍骨软化症的发病机制铝的蓄积直接抑制骨矿化减少骨细胞数目沉积于甲状旁腺，抑制PTH分泌*随着透析用水质量的提高，其发病率明显下降，而活性维生素D不合理应用、磷结合剂和高钙透析液导致的低转化性肾性骨病的发生率有增加趋势。骨矿化障碍骨形成障碍4、治疗高转化性肾性骨病的治疗1、磷结合剂使用时机:(1)经控制饮食中磷摄入后仍不能控制血磷在正常目标范围；(2)只有通过严格控制饮食才能控制血磷，而因此会影响其他重要营养素的摄入;(3)限制饮食中磷摄入后，即使血磷水平并不升高，血iPTH的水平仍偏高。种类：含钙的磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）、不含钙的磷结合剂（思维拉姆、碳酸镧、氢氧化铝*等）*.长期使用可致铝蓄积，造成骨骼和神经系统损害。高转化性肾性骨病的治疗2、含钙制剂*使用时机:当患者血清总钙校正水平2.1mmol/L，且伴(1)有低钙血症症状，如感觉异常、手足抽搐、喉痉挛等；或(2)血iPTH的水平高于慢性肾脏病分期的目标范围。种类：碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、葡萄糖钙、乳酸钙等。*.高磷血症者，口服大量钙剂可使钙磷乘积升高，有导致软组织钙化的风险，应在血磷1.78mmol/L时补钙为宜。高转化性肾性骨病的治疗3、活性维生素D原则：最小剂量维持血iPTH、钙、磷在合适的目标范围。种类：1,25-(OH)2D3(骨化三醇)、1α-羟维生素D3（阿法骨化醇）。每日口服：轻中度者，起始0.25-0.5ugqn。方法：口服口服冲击：中重度者,常为血透患者,我国推荐起始量:静脉(冲击)：血液透析者不良反应：高钙血症。iPTH(pg/ml)用法300-5001-2ug,每周2次500-10002-4ug,每周2次10004-6ug,每周2次高转化性肾性骨病的治疗4、维生素D衍生物有与骨化三醇相似的抑制甲状旁腺PTH合成与分泌的作用，单很少引起高钙血症。种类：帕立骨化醇、度骨化醇。5、钙敏感受体（CaR）激动剂机制：增强甲状旁腺CaR的敏感度。6、充分透析、纠正酸中毒等低转化性肾性骨病的治疗1、骨软化(铝中毒)：祛除铝中毒因素+去铁胺治疗2、无动力性肾性骨病：(1)合理应用活性维生素D，避免过度抑制PTH；(2)减少钙摄入、应用低钙透析液。