幽门螺旋杆菌详解

幽门螺杆菌（HelcobacterPylori）消化科代玉平2010年8月18日一.幽门螺杆菌基本生物学性状幽门螺杆菌的彩图一.幽门螺杆菌基本生物学性状HelcobacterPylori（HP）幽门螺杆菌1、革兰氏阴性菌2、微需氧生长3、主要生长在胃粘膜、粘膜层下4、产生尿素酶、催化、分解尿素今日内容简介一.幽门螺杆菌基本生物学性状二．ＨＰ与相关疾病关系三．幽门螺杆菌发病机制及主要危害四．诊断ＨＰ的方法比较五．碳１４呼气试验的介绍六．碳14C尿素呼气试验安全性介绍七．治疗ＨＰ的意义及ＨＰ的治疗方案幽门螺杆菌HelcobacterPylori（HP）幽门螺杆菌是1983年澳大利亚学者罗宾·沃伦（J.Robin,Warren）和巴里·马歇尔（arry,Marshall）从一个慢性活动性胃炎患者胃粘膜活检标本中首先分离到的。它是一种呈S形或弧形弯曲的革兰阴性杆菌，菌体一端的鞭毛可以使细菌方便地穿过胃粘膜而定居至胃上皮细胞，又能产生大量尿素酶，分解尿素在菌体周围形成一股碱性的“氨云”，可以抵抗胃中的酸性环境，免受胃酸杀死。人是幽门螺杆菌的唯一自然宿主，人群感染率很高，全世界人群感染率高达50%。幽门螺杆菌的主要传播途径是人与人的直接或间接接触。二．ＨＰ与相关疾病关系1、慢性活动性胃炎的主要原因2、消化性溃疡发生和复发的主要因素3、胃癌的第一类致病因子4、与功能性消化不良有关5、胃粘膜淋巴瘤的致病因子人与人的直接和间接接触传播发达国家，口-口传播的可能性大发展中国家，则以粪-口传播为主（分餐制、改变喂食习惯、夫妻同治、子女同治）医源性传播胃镜吸引阀、活检孔道及活检钳可分离出Hp患者胃镜检查次数越多，Hp阳性率越高三．幽门螺杆菌发病机制及主要危害幽门螺杆菌的传播方式三．幽门螺杆菌发病机制及主要危害幽门螺杆菌的主要危害幽门螺杆菌具有很强的活性与繁殖能力，是一种严重影响公众健康的细菌。其危害有：——感染其它健康人口——破坏胃的正常结构及功能（100%）——导致胃酸减少或缺乏（25%）——增加肠道感染的机会——减少人体对铁质及维生素B12的吸收——急慢性胃炎（70～90%）——发展成为消化性溃疡及溃疡综合症（17%）——发展成为胃腺癌（1%～3%）——发展成为胃淋巴癌——发展成为原因不明的消化不良三．幽门螺杆菌发病机制及主要危害据世界卫生组织（ＷＨＯ）估计，全世界胃癌年发病约为９０万人，是发病率最高的恶性肿瘤．在我国每年约２９万人死于胃癌.医学研究发现胃癌患者的ＨＰ感染率显著高于未发生胃癌者，ＨＰ感染可使胃癌发生的危险性增加３－６倍．目前多数学者认为胃癌可能是ＨＰ长期感染与其他因素共同作用的结果．三．幽门螺杆菌发病机制及主要危害世界卫生组织（ＷＨＯ）认定胃癌第一类致癌原是幽门螺杆菌（ＨＰ），及早根治幽门螺杆菌（ＨＰ）感染，能有效避免胃癌的发生．清除胃内幽门螺杆菌感染，可使胃癌癌前病变及胃癌发病风险降低40%.这是北京大学临床肿瘤学院最新科研成果，已被美国《国家癌症研究》杂志刊登。该研究主要针对胃癌发生因素。从1995开始，在山东临朐县胃癌高发区，开展清除幽门螺杆菌感染以阻断胃癌癌前病变发生的干预研究。结果显示，清除幽门螺杆菌感染能有效降低慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型性增生等癌前病变及胃癌的发生.该研究是样本量最大、时间最长的干预实验研究(调查了18244名自然人群,随访10年)，为预防胃癌提供了重要科学依据。因此对胃癌高危人群开展清除幽门螺杆菌感染无疑是降低胃癌发病率的重要手段。三．幽门螺杆菌发病机制及主要危害幽门螺杆菌感染慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠化不典型增生胃癌100%30%28%8%1%三．幽门螺杆菌发病机制及主要危害四．诊断ＨＰ的方法比较一、侵入性诊断１．快速尿素酶：最常用的(优点:快速、简单、方便、价廉。缺点：特异性差，不准确、国内生产的没有缓冲液、受温度影响、易交叉感染。）２．病理染色（该法繁琐费时，且需一定技术）３．细菌培养（成本太高）４．分子生物学方法（国家96禁用）二、非侵入性诊断１．血清学方法（抗体时间长、不能跟踪疗效检查、持续3个月至几年。）２．呼气实验（13C尿素呼气试验，14Ｃ尿素呼气试验）３．粪内ＨＰ抗原测定五．碳１４呼气试验的介绍哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而ＨＰ富含高活性尿素酶．虽然尿素酶并不只是ＨＰ所特有，但胃内存在尿素酶是ＨＰ存在的证据，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌，受试者口服一粒0.75uci14C-尿素胶囊，若胃内有HP,其丰富的尿素酶将催化迅速水解成NH4+和H14CO3-.H14CO3-经胃粘膜进入血液到肺，以14CO2形式呼出体外由于口服尿素均匀分布于胃内,胃内任何一处都可接触到尿素,故诊断HP十分敏感和准确,该项目通过北京协和医院.北京医院.北京同仁医院等六家权威医院的临床试验得出结果为C14—尿素呼气试验对HP感染诊断的敏感性为96.5%,特异性为91.8%,准确率为94.6%,由于其敏感.特异.无创.快速.简单.安全等优点被国际公认为HP检测的金标准之一.14C呼气试验操作步骤一．吃一粒胶囊二．静坐15分钟三．吹气１－３分钟四．检测六．碳14C尿素呼气试验安全性1.尿素[14C]呼气试验对患者和操作人员都是安全的2.尿素[14C]呼气试验对环境没有影响3.尿素[14C]呼气试验在国内外均已被豁免管理4.尿素[14C]呼气试验开展近二十年，未见有任何不良反应报道七．治疗ＨＰ的意义及ＨＰ的治疗方案14C呼气试验的适应人群1、消化不良初诊者：根据病史和体检提示上消化疾病所至者，虽以往未作过胃镜检查，若病史不长、年龄小于45岁（我国属胃癌病高发区，建议界限定于35岁）、无报警征兆（明显恶心、呕吐、腹痛、厌食；出血、贫血、黄疸、腹块、体重下降），可先作14C呼气试验检查HP；阳性者予根除治疗，无效时再考虑胃镜或其它检查。这是目前国际上流行的检查—治疗方案（testandtreatmentstrateget）。对消化不良初诊者一率先行胃镜检查治疗，或一慨先作抗酸碱试验性治疗，亦或全部先作抗HP治疗的主张和行为都是不合适的七．治疗ＨＰ的意义及ＨＰ的治疗方案14C呼气试验的适应人群2、消化不良的复诊者：若已作过胃镜，并明确了诊断除非考虑胃癌，作14C呼气试验即可，不必重复胃镜。3、胃镜检查者：胃内镜消毒效果无可靠保证时，为避免乙肝病毒传播，可用14C呼气试验替代尿素酶试验，活检只用在胃癌时。4、拒绝做胃镜检查者。5、不能耐受胃镜检查者（小孩、老年人、心血管、高血压、气管炎）6、胃癌家族成员、流行病学调查、7、健康体检七．治疗ＨＰ的意义及ＨＰ的治疗方案14C呼气试验的注意事项要求空腹或餐后两小时若判断治疗病人是否有效，可随时做１４Ｃ呼吸试验，以明确用药是否有效；若判断治疗病人是否根治，应在抗HP治疗一个月后做１４Ｃ呼吸试验．数值越高不代表Hp越多，胃病越严重，而是代表Hp所产生的尿素酶活性高．孕妇和哺乳期妇女不宜做此项目在胃癌高发国家，推荐按以下图示处理消化不良患者（该图可作为胃肠科医生和基层医生的指导）。未经调查的消化不良根据临床评估，排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等年龄：警告性特征Hp检测阴性阳性内镜检查经验治疗（抗分泌/促动力）失败NUD疾病恰当治疗H.pylori阳性的下列疾病必须支持消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√慢性胃炎伴消化不良症状√胃癌家族史√不明原因缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其它Hp相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉）√个人要求治疗√2007年庐山共识H.pylori根除指征以前的国际指南推荐标准三联疗法作为一线治疗，包括一种质子泵抑制剂和阿莫西林与克拉霉素的联合。标准三联疗法的疗效在过去的几年呈下降趋势。主要原因在于抗生素耐药性的逐渐增加，特别是幽门螺杆菌菌株对克拉霉素的耐药性。目前，数种新的治疗选择或过去确定的方案经改良已被引入临床，用于克服治疗失败。2007年庐山共识推荐的标准三联疗法的根除率：（PPI＋克拉霉素＋阿莫西林）（PPI＋克拉霉索＋甲硝唑）根除率已低于或远低于80％抗H.pylori治疗方案H.pylori治疗方案国际上新推荐的根除方案:序贯疗法:（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d）伴同疗法：（同时服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑）铋剂四联方案（铋剂＋PPI＋阿莫西林＋克拉霉素；）铋剂四联方案在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂＋PPI＋阿莫西林＋克拉霉素；）的疗效再次得到确认。在最新的国际共识中，一线方案在克拉毒素高耐药率地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉索低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环索和甲硝哗置于同一胶囊中）又在试验和推广。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仪粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提出短期（1一2周）服用铋剂有相对高的安全性。H.pylori治疗中抗菌药物的使用在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）铋剂四联方案抗菌药物的使用（一）根除方案组成推荐铋剂＋PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法4种组成方案：（1）阿莫西林＋克拉霉素；（2）阿莫西林＋左氧氟沙星；（3）阿莫西林＋呋喃唑酮；（4）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮。抗菌药物的使用青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素＋左氧氟沙星；（2）克拉霉素＋呋喃唑酮；（3）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素＋甲硝唑。青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率根除治疗的疗程鉴于秘剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。幽门螺杆菌治疗常用药物质子抑制剂或铋剂（选一种）抗菌药（选两种）奥美拉唑（２０mg,bid）泮托拉唑（４０mg,bid）兰索拉唑（３０mg,bid）雷贝拉唑（１０mg,bid）枸橼酸铋钾（２４０mg,bid）甲硝唑（０.４，bid）阿莫西林（１.０，bid）克拉霉素（０.５，bid）呋喃唑酮（０.１，bid）左氧氟沙星（０.５，bid）H.pylori治疗中主要药物主要药物包括质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI）、枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四环素（T）。推荐的根除HP治疗方案药物及剂量疗程一线方案PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+C(0.5g)bid×7dPPI/RBC（标准剂量）+M（0.4g）+C(0.5g)bid×7dPPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+F(0.1g)/M（0.4g）bid×7dB(标准剂量)+F（0.1g）/M（0.4g）+C(0.5g)bid×7dB(标准剂量)+M（0.4g）+T(0.75或1.00g)bid×14dB(标准剂量)+M（0.4g）+A(0.5g)bid×14d二线方案PPI（标准剂量）+B(标准剂量)+M（0.4g每日3次）+T（0.75或1.00g）bid×7-14dPPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1g）+T（0.75或1.00g）bid×7-14d谢谢﹗