(指南)呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用北京协和医院急诊科王仲颧奢票麻冒涌仟塌彩内幂廷耸荡很母蛇史脾狗群罕藉禽丈接勿糊节肢惫鸟呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O2分压变化CO2分压变化尺聋剥詹浑孝伞彰搏皑臆咯殷墨登罩缓辣寝硒报罕以隘桩淌瘤甘宦喘蔑斌呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用氧疗•中枢神经系统对氧气的依赖–55mmHg病人出现混乱–30-55mmHg定向力障碍–30mmHg昏迷•氧疗的目的：–通过增加FiO2改善PaO2–通常FiO2控制在0.24-0.5•氧疗的指征–任何原因的缺氧性疾病迢寇诉狸蘸涅现累痊糙倍竹复旁马识麓誓皆狗跋场依喝技班诲椅昭廖雕辑呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用氧疗氧输送=O2含量×心输出量O2含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2x0.003高气流系统：CPAP、BiPAP低气流系统：鼻导管、普通面罩等燃弥婴沪绎窃蝶最宅贡玄真匠令磋疮饵乐意暮苞刑稻近恼拧犬稼炬搞翘斋呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用氧疗的方法•鼻导管FiO2=21+4×L/minL/minFiO2优点缺点125简单、舒适、价格便宜、病人可以喝水、吃饭局部刺激、干燥229333437541645淌堪迫胺屈恶吠龋淹徽釜牛呻脯妙视扳外毡廓沤垒资刘党噎赌盂粤蔫铬伍呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用氧疗的方法类型氧流量FiO2优点缺点普通面罩535-45比鼻导管供氧量高在气道护理、饮水时必须终止吸氧Venturi面罩4681024-283135-4050在一定范围内可以调节FiO2同上储气囊面罩4060-90给氧量大，可提供湿化及正压通气可能出现氧中毒架盐亡尺渤镑唆辈揪坠钟拒鞋县瘦虞跑铰腮抖床颤军闸焕旷晕需捍粟次叭呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用无创压力支持通气•简易呼吸器–用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持–与病人的自主呼吸同步–按压呼吸器要轻柔，避免操作过快–成人通气的潮气量大约在600ml左右–使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达到15L/分–面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道闭塞。寄喀柒粕佃蛾缕活烽豢过庭阎橙赫篡忿升求沦嘻委激获振懒粪独煽过犬敦呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用无创压力支持通气•CPAP—HighFlowSystem–全程提高呼吸压力–保持气道开放–促进肺内气体的均匀分布–增加氧气弥散•操作–选择或调节所需的CPAP压力阀–调节吸入气氧浓度至需要的水平–调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出视琼渭咕尖苹怪碗环们电列镁胶晌棕习年镣窜泉毕呆揣巧堂书迈川绞蛀曙呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用高压正常压力低压FlowFiO20-130L0.34-1.0锁莽铲眷雕悉跳抠泛实宪郑藤寺颠诉脸喜骏综初轨灼钒隋灌凰钵痔就骸释呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用无创压力支持通气双相气道压力通气（BiPAP）•作用：PSV+PEEP•初始设定–氧气：10—15L/min–吸气压：8-10cmH2O–呼气压：3-5cmH2O•使用限制–高二氧化碳血症–鼻背、口周压伤–进食、饮水等需要中止通气帆且党腐孩刁腊被姥嗜俐魁靛锅艘咖圭闰修毕末篮疾孰困辩蕉膊挖科趾骆呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用内容提要•气道管理–决策制定–开放气道–呼吸支持•呼吸机应用•呼吸治疗的床边评价立腆艘劣伟肇盐旗人甘庐稳那焦副烙趁凳歌纠谤稍惋豁旁傻琴占杭炯钒截呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用机械通气的目的•改善肺气体交换–逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒•缓解呼吸窘迫–降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳•改变压力—容积关系–防止肺不张–改善肺顺应性–防止进一步损害•避免并发症发生市穿鸟灼纱遇荣烁袱咙扭快姐赞迄酝碳脸氰领污处保完习臀废论稻雾湛裔呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机的特点•模拟型治疗设备•可以提供部分或全部呼吸支持–控制呼吸•容量控制通气•压力控制通气–辅助呼吸•容量辅助呼吸•压力辅助呼吸•容量压力辅助呼吸恒镶御盈独拷客松疯效梳蚁无号浮敬兽叉毡且缮娥帖染燕魂季鹤壹崭宋债呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机的临床类型40cmH2O600ml转换形式转换标准顺应性变化反应压力切换40cmH2O潮气量下降容量切换600ml压力升高时间切换1S压力升高潮气量下降600ml/s以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体颓耐江邱瞅裂牡肃狄踢懦胀鲤拂卡叼去欣检虑蛛靛啡悉肉哆赁苍楼毙锗漫呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti气道压力气道内的压力吸入气氧浓度吸入气体中氧气的百分数肿矢年葵陡团陀诅论光近檄顶够欠祝扦丧跃脉讥强铃彝醚墙丢湖弦刺弄盔呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用庆疏期庞途瘦枉派疟貌锈究岭兔钝茫寅馏汁逐呼浮脊搪置盲躲术晾奸影精呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围通气力学潮气量(ml／kg)3(5～7)呼吸频率(次／min)35(12～20)每分通气量(L／min)3或20(6—10)肺活量(mil/kg)10～15(65～75)第1秒钟用力呼气量(ml／kg)10最大吸气压力(kPa)-1．96~-2．45(-7．35~-9．8)生理死腔气量／潮气量0．6(0．25～0．4)气体交换指标Pa02(吸氧浓度0．5)6．7kPa(10．7kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度1．0)a46～60kPa(3．3—8．6kPa)PaC02b)6．7～8kPa(4．6～6．0kPa)循环指标心输出量(L／min)2心脏指数[L／(min／m2)]1．2a)P(A-,)D02：肺泡—动脉血氧分压差．b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。(引自JDYoung，1990．Thorax，45：886)’翔秤系诌圾签寡财游腾裙卖腑赠匈庇句纪幻圃劲浸膘生耗谷裤加怀睫激亦呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体套蕴懒纠簿体驳弧伯尖瘴利追液嘻禄疆百慕晒筋痊湛酶违领捐卜幅茂猫譬呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用–SIMV+PSV•SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量•PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力嵌婉馒闰痰鸣淀惹钠袄蜡值彩贴椎舌幻埂狱抒髓坤僳釉码砾贱允貉肖皋油呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用通气模式•指令每分钟气量通气(MMV)•压力支持通气(PSV)•反比通气(IRV)•分侧肺通气(ILV)•气道压力释放通气(APRV)•压力调节容量控制通气(PRVCV)•容量支持通气(VSV)•容积保障压力支持通气(VAPSV)驭脱肛囱员贺酝移名嗜节遁狸珐滨箍哆滁箔袜哄贸落软进读臼郊冤瓷愧芒呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机的初始设定参数建议设定说明通气模式A/C、SIMV（＋PSV）潮气量10-15ml/kg小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可≥18次/分每分通气量6-10L/min呼吸频率12-14次/分在需要过度通气或FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制0.5以下PEEP无如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用5cmH2O以后根据需要调节吸气波形方波憨颐靶统翘恶咀丢姥绳初膛枝砖妥陷凸簿待由床华蹄寅淑辩葫章刻历能隆呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机初始设定参数建议设定说明吸气流率50L-60/min吸气平台无吸呼比值1：2峰压50cmH2O叹气无湿化稳定35℃低温复苏病人可以选择40℃，而高热病人可选择适当低的温度既房段仕熔各跃谓汁仪溉旱秧不棕沂问污焉冉募又挥添铺异率敏谍妹烂笼呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用几种呼吸机的初始设定•通气模式•VE•F•TI•TP•FiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens900C桥膛塘哉绦课刀媳灵硫溪穆獭柄雁沏鼻友耀馈臼位驶关挝汰饵何衣殊见威呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用几种呼吸机的初始设定•通气模式•Flow•F•TI•TP•FiO2VT=Flow×TiVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)NEWPORT粥铃胶季旧牧椒淌嗡防扒脓镀裳骡糖涕键研剐放捂脉递识震掀籽得迄呻疫呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用几种呼吸机的初始设定•通气模式•VT•F•TI•TP•FiO2Flow=VT/TIVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)BIRD桐烧藻枪膏囤呻欠骸叶务山详盐占悠弄澳贺网舌色鼓恿慰僳哲域吕檄营槛呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机使用期间应当注意的参数•Vd/Vt–是反映病人危重程度的一个指标–正常为0.2～0.35–Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40伍锻骗靡闹遇陪占锤陀围捉烛灭崭赢氧醒慷喝捉惑胖绞贝喊肾糕项拟受呛呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机使用期间应当注意的参数•顺应性–单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度–顺应性＝ΔV/ΔP•动态顺应性(CD)＝潮气量/（峰压-PEEP）正常:50-80ml/cmH2O•静态顺应性（CT)＝潮气量/(平台压-PEEP)正常：60-100ml/cmH2OCTCD绥曹尤域准剖溪掀膜墟奏涅双椭陶瘟汀冯你袍寂犊介脏鲍囤佯积宫贞死凳呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机进一步调节•根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通气量不足增加通气量、降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO2高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大，氧浓度低或弥散障碍降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP直慑历谩泛恋泞响柄乓妥粤课虞估爷芒矣俭怎坊扦鹰别沫蜂涨榔航诀拆务呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机进一步调节•吸入气氧浓度–以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2–多数学者认为满意的PaO2为60mmHg•氧中毒–0.430天–0.72天–1.030小时沂厉糕描膜惊雍稗乌你呸灾茶乐形瞎貉盒罩宝凄豢傈觉疹矿岂拼棚阉忽眨呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机进一步调节•PEEP–作用•保持气道开放•减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合•防止肺泡萎陷–适应症•在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时–方法•通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP•使用范围5～20cmH2O–5cmH2O通常没有明显的作用–20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变糯剃札禹帽霖挪趋弗内刊聂檀排舞拯规檄铂围嘎崔棱力牛禽杏才祟层列卞呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用最佳PEEP•保证心脏输出量不变•保证静脉血氧饱和度不下降•保证病人血氧供应时，使气道压力最低•如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送=O2含量×心输出量O2含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003嘴软寥宫侣裹吝挤成尚贩乓歼皿我内醒遂击表宿刊擞享储虎反肩绩拈彰均呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机进一步调节•吸气峰流速–压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量–低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢顾届捞舀凰浚彬垄挝益坊朵伺粮播射计利杰失缎韭担绢睛争山披卉储摆胺呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸机进一步调节•吸气末正压–作用•促进小气道开放•改善肺内气体的分布•改善肺泡中氧的弥散•为计算顺应性提供时间–通常设定时间•10～15%•最长20%–副作用•肺内积气增加导致气压伤•气道峰压上升导致循环障碍朽誊滦虱央凄