临床常见病原微生物

临床常见的病原微生物与临床微生物室的操作规范内容•葡萄球菌属•链球菌属•肠球菌属•奈瑟菌属和卡他莫拉菌•肠杆菌科•非发酵革兰阴性杆菌•临床真菌感染现状内容•分类•临床意义•病原学检查要点•生物学特性•检验结果分析与报告•药物敏感性试验•耐药特征•治疗凝固酶阳性:金黄色葡萄球菌(S.aureus)凝固酶阴性:表皮葡萄球菌(S.epidermidis)腐生葡萄球菌(S.saprophyticus)中间葡萄球菌(S.intermedius)施氏葡萄球菌(S.schleiferi.)溶血葡萄球菌(S.haemolyticus)模仿葡萄球菌（S.simulans）人葡萄球菌(S.hominis)华纳葡萄球菌(S.warneri)耳葡萄球菌(S.auricularis)里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)一、葡萄球菌属临床意义金黄色葡萄球菌1.化脓性:局部组织、内脏器官或全身化脓性感染。表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓，肺炎、脓胸、中耳炎、心内膜炎、脑膜炎,败血症、脓毒血症等2.外毒素:食物中毒,烫伤样皮肤综合症,毒性休克综合征(TSST－1)凝固酶阴性葡萄球菌•人工瓣膜性心内膜炎•静脉导管感染•腹膜透析性腹膜炎•血管移植物感染•人工关节感染腐生葡萄球菌•女性尿路感染临床意义病原学检查要点1.标本采集：根据感染部位,可采集脓液、创伤分泌物、穿刺液、血液、尿液、痰液、脑脊液、粪便、感染组织，导管等血培养至少2套（4瓶），多部位静脉采血2.直接检查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检，初步报告“找到革兰阳性球菌，呈葡萄状排列，疑为葡萄球菌”。8生物学特性检验结果分析与报告•结合临床症状，血液、无菌体液、脓液中分离到葡萄球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌。•凝固酶阴性葡萄球菌常常为皮肤污染菌，诊断一定要与临床表现相结合。10葡萄球菌敏感性试验A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZB组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普丁－达福普丁、庆大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1MRS耐药特征•青霉素类•头孢菌素类•加β-内酰胺酶抑制剂类的复合剂•碳青霉烯类•氨曲南•大部分菌株对氨基糖苷类，喹诺酮类也表现为高水平耐药结果分析（MRSA）01020304050607080海南安徽贵州新疆江西湖北山东青海山西广东浙江内蒙湖南福建陕西四川河南甘肃重庆河北辽宁北京江苏黑龙江天津云南宁夏上海吉林我国不同省市区MRSA发生率比较各国MRSA发生率比较01020304050607080韩国日本中国英国美国意大利比利时法国西班牙德国奥地利芬兰瑞士R％14MRS的治疗•治疗困难•旧药–万古霉素或去甲万古霉素±利福平或庆大霉素–TMPco、喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用–替考拉宁新药–利奈唑胺–达托霉素–替加环素15二、链球菌属1.根据溶血现象分类：①甲型溶血性链球菌：α溶血或草绿色链球菌•血链球菌(S．sanguis)•温和链球菌(S．mitis)•格氏链球菌(S．gordoni)•口腔链球菌(S．oralis)•中间型链球菌(S．intermadius)等②乙型溶血性链球菌：β溶血性链球菌③丙型链球菌：不溶血性链球菌2.根据抗原结构分类：按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成A、B、C、D…等20个群•同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又分若干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型17临床意义1.A群链球菌，即化脓链球菌：•化脓性感染：咽炎、脓皮病、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染•毒素性疾病：猩红热•非化脓性感染：风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反应182.B群链球菌：无乳链球菌，新生儿肺炎、败血症和脑膜炎3.肺炎链球菌：大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等4.草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎病原学检查要点1.标本采集：标本2h内送到实验室•创伤感染：脓液•咽部、鼻腔等病灶的棉拭•败血症：血液•风湿热：取血清作抗链球菌溶血素O抗体测定•B群链球菌：采集第35～37周妊娠妇女的阴道分泌物培养•肺炎链球菌：采集痰液、脓液、血液和脑脊液等2.直接检查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检初步报告“找到革兰阳性球菌，呈链排列，疑为链球菌”20病原学检查要点3.分离培养与鉴定溶血•Lancefield群特异性抗原鉴定A、B、C等•杆菌肽敏感试验：A群链球菌（+）•CAMP试验：B群链球菌（+）非溶血•肺炎链球菌：Optochin试验：5g，=14mm敏感•草绿色链球菌:API,Crystal，VITEK,MicroScan，Phoenix等21生物学特性检验结果分析与报告•结合临床感染症状，如果从患者血液、无菌体液、脓液中分离到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌•β溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的均及时报告•链球菌常为口腔污染菌，诊断一定要与临床表现结合23肺炎链球菌敏感性试验•A组：红霉素、青霉素、SMZ•B组：克林霉素、吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星、泰利霉素，四环素，万古霉素•C组：氯霉素、利奈唑胺、利福平ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.12001-2007肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性变化%抗生素名称2001-20022003-20042005-20062007青霉素75.564.261.945.8阿奇霉素/红霉素25.817.54.8/8.3头孢克罗或头孢丙烯83.9837088.9莫昔沙星/左氟沙星/97.5100/88.9Beta-溶血链球菌药敏试验•A组：克林霉素、红霉素、青霉素或氨苄西林•B组：吡肟/噻肟/曲松、万古霉素•C组：氯霉素、达托霉素、左氧氟沙星，氧氟沙星，利奈唑胺，喹奴普丁－达福普丁ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1结果分析（链球菌属）肺炎链球菌和化脓链球菌对不同药物的敏感率（S％）0102030405060708090100阿奇霉素四环素红霉素克林霉素左氧沙星头孢唑啉青霉素G头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟万古霉素S％三、肠球菌属1群：鸟肠球菌（E.avium）类鸟肠球菌（E.pseudoacium）棉子糖肠球菌(E.raffinosus)解糖肠球菌(E.saccharolyticus)灰黄色肠球菌（E.gilvus）病臭肠球菌（E.malodoratus）淡黄色肠球菌（E.pallens）2群：粪肠球菌（E.faecalis）屎肠球菌（E.faecium）鹑鸡肠球菌（E.gallinarums）铅黄肠球菌（E.casseliflavus）蒙氏肠球菌（E.mundtii）3群：殊异肠球菌（E.dispar）坚韧肠球菌（E.durans）海氏肠球菌（E.hirae）猪肠球菌（E.porcinus）鼠肠球菌（E.ratti）4群：驴肠球菌（E.asini）盲肠肠球菌（E.cecorum）硫磺肠球菌（E.sulfureus）5群：哥伦比亚肠球菌（E.columbae）临床意义•尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路生理结构异常有关•菌血症：严重基础疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者•心内膜炎：不常见•呼吸道和中枢神经系统感染：较少见病原学检查要点标本采集可采集尿液、血液及脓性分泌物等标本直接检查无菌体液，离心涂片后，革兰染色镜检，可初步报告为“找到革兰阳性卵圆形球菌，呈短链排列，疑为肠球菌”生物学特性检验结果分析与报告•鉴定：粪肠球菌、屎肠球菌或其它肠球菌尤其对重症感染者，抗菌药物的敏感性差异较大•在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合肠球菌属敏感性试验A组：青霉素，氨苄西林B组：利奈唑胺、喹奴普丁-达福普丁万古霉素C组：500g/ml或120g/disk庆大霉素2000g/ml或300g/disk链霉素U组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星呋南妥因、四环素ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1肠球菌的耐药性•所有的头孢菌素•氨基糖苷类（高水平氨基糖苷类耐药筛选）•克林霉素•磺胺类（上述药物均为天然耐药）结果分析（肠球菌）0102030405060708090100青霉素G氨苄西林庆大霉素红霉素左氧沙星万古霉素替考拉宁利福平米诺环素R％粪肠球菌和屎肠球菌对不同药物的耐药率（R％）肠球菌感染的抗菌治疗•败血症和心内膜炎：–首选青霉素或氨苄西林静脉滴注并与氨基糖苷类联用–对青霉素类耐药，选喹诺酮类或万古霉素与氨基糖苷类联用•HLAR：试用环丙沙星与氨苄西林联用，喹诺酮类耐药的肠球菌逐渐增加•亚胺培南对屎肠球菌和VRE多无效•VRE：利奈唑胺敏感•尿路感染：喹诺酮类或呋南妥因四、奈瑟菌属和卡他莫拉菌1.奈瑟菌属(Neisseria):淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae）脑膜炎奈瑟菌（N.meningitidis）乳屑奈瑟菌(N.lactamica)微黄奈瑟菌(N.subflava)粘膜奈瑟菌(N.mucosa)浅黄奈瑟菌(N.flavescens)多糖奈瑟菌(N.polysaccharea)干燥奈瑟菌（N.sicca）灰色奈瑟菌（N.cinerea）2.莫拉菌属(Moraxella):卡他莫拉菌（M.catarrhalis）尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色脓性分泌物流出(淋病）摘自标本采集•脑膜炎奈瑟菌:脑脊液、关节液、血液、瘀点穿刺液等•淋病奈瑟菌:阴道、宫颈口、尿道分泌物等•卡他莫拉菌:采集痰标本或支气管灌洗液2.标本直接检查:立即涂片，革兰染色，见中性粒细胞内革兰阴性双球菌，可以初步诊断39巧克力平板针吸涂片革兰染色检验结果分析与报告•淋病的早期快速诊断，必须慎重，涂片法的敏感性和特异性有差异，确诊依靠分离培养和鉴定•脑膜炎奈瑟菌针对瘀点及脑脊液的革兰染色，镜检可以快速诊断淋病奈瑟菌敏感性试验•C组：头孢唑肟或头孢泊肟头孢噻肟或头孢曲松头孢西丁头孢呋辛环丙沙星或氧氟沙星青霉素壮观霉素（淋必治）四环素ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1耐药性及抗菌治疗淋病奈瑟菌•青霉素和四环素耐药增多•有许多氟喹诺酮类治疗失败的报道•治疗：超广谱头孢菌素新氟喹诺酮类壮观霉素2001-2006流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率比较%日期流感嗜血杆菌卡他莫拉菌2001-2002年监测8.4852003-2004年监测9.487.42005-2006年监测21.193.4五、肠杆菌科•包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属--鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌•能引起人类腹泻和肠道感染的菌属•埃希菌属•志贺菌属•沙门菌属•耶尔森菌属与医院感染有关的条件致病菌•枸橼酸杆菌属•克雷伯菌属•肠杆菌属•泛菌属•沙雷菌属•变形杆菌属•普罗威登菌属•摩根菌属临床意义•可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌尿道和肠道的感染。其中有些细菌是引起医院感染的重要病原。•本科细菌占临床分离菌总数的50％和临床分离的革兰阴性杆菌总数的80％，•将近50％的菌血症、70％以上的泌尿道感染和大量的肠道感染由肠杆菌科细菌引起。人类肠道外感染•除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌