不明原因胸腔积液的诊断策略

不明原因胸腔积液的诊断策略概述内科住院患者10%伴有胸腔积液呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关胸腔积液是最常见的胸膜疾病美国估计年发病数134万我国年发病数约672万掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理美国胸腔积液年发病情况充血性心力衰竭50万肺炎性积液30万癌性积液20万肺栓塞15万病毒病10万肝硬化5万胃肠病2.5万胸腔积液分析的价值提供机会判断胸腔积液的原因胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊断胸积液的全面分析、临床病史、症状体征，75%患者得到病因诊断适应证所有不明原因的胸腔积液某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液–例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热患侧卧位胸片积液厚度10mm禁忌证出血倾向抗凝治疗，尤其溶栓治疗机械通气活动性皮肤感染肌酐6mg/dl,出血危险性增加凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数25,000/mm3并发症针口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内）气胸脓胸穿刺入脾脏或肝脏胸积液分析可建立的诊断（1）疾病诊断性胸积液检查所需时间脓胸外观；培养床边，24-48h肿瘤细胞学24-48h狼疮狼疮细胞数分钟至数小时结核抗酸菌、培养阳性数分钟至数周食道破裂淀粉酶高、pH数小时真菌真菌、培养阳性数分钟至数天乳糜胸甘油三脂110、乳粒数分钟至48h胸积液分析可建立的诊断（2）疾病诊断性胸积液检查所需时间血胸胸/血红细胞压积0.5数分钟尿胸胸/血肌酐1.0数小时腹膜透析蛋白质1g/dl,数小时葡萄糖300-400mg/dl导管穿破外观（胸水似输入液）即时胸/血葡萄糖1.0数小时类风湿特征性细胞学24-48h胸腔积液的外观判断（1）积液颜色提示诊断淡黄漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎胸腔积液的外观判断（2）积液特征提示诊断脓性脓胸粘稠胸膜间皮瘤碎屑类风湿性胸膜炎混浊炎症性或脂性积液缇鱼酱阿米巴肝脓肿恶臭厌氧菌脓胸氨味尿胸漏出液和渗出液的鉴别临床表现找到线索Light标准1.胸液/血清蛋白质比率0.52.胸液/血清LDH比率0.63.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液渗出液和漏出液的鉴别（2）胸积液胆固醇浓度60mg/dl为渗出液，60mg/dl为漏出液*约10%渗出液胆固醇60mg/dl血清-胸积液白蛋白梯度1.2g/dl漏出液，1.2g/dl渗出液胸积液/血清胆红素比率0.6渗出液，0.6漏出液渗出液和漏出液的鉴别（3）几项研究对比Light标准和其它标准，Light标准最好，诊断渗出液的正确度98%，漏出液77%临床为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度细胞因子区分漏出液和渗出液？渗出液和漏出液的鉴别（4）漏出液特征漏出液为草黄色、无粘性和无味有核细胞计数1000/ul细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主葡萄糖不应该降低pH为碱性（7.45-7.55）胸积液性质（漏出液与渗出液）RomeroS,etal.Respiration2000,67:18研究目的–新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light标准对比–漏、渗出液重复测定参数之间的变化243例胸积液，61例漏出，182例渗出测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和胆碱酯酶胸积液性质（漏出液与渗出液）RomeroS,etal.Respiration2000,67:18Light标准敏感度99%，特异度96%胸积液LDH-胆固醇联合敏感度96%，特异度93%胸积液LDH单项特异度95%最高与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化胸积液性质（漏出液与渗出液）RomeroS,etal.Respiration2000,67:18结论–Light标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择–基于价格－效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择漏出性胸积液的原因（1）漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹透低白蛋白血症评论利尿可致假性渗出液应有腹水肺下和双侧积液腹透后48小时内发生应有全身水肿漏出性胸积液的原因（2）漏出液尿胸肺不张缩窄性心包炎萎陷肺上腔静脉阻塞评论同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加双侧积液慢性炎症的结果急性高静脉压胸积液蛋白质浓度漏出液3.0g/dl利尿后蛋白质可升高结核性多大于4.0g/dl明显升高，多发性骨髓瘤蛋白电泳无诊断价值肺吸虫病IgE水平升高乳酸脱氢酶（LDH）用于鉴别渗出液和漏出液反映胸膜炎症的可靠指标–LDH进行性升高，胸膜炎症加剧–LDH随着时间降低，病变好转LDH同功酶鉴别病因无帮助–仅用于血性胸积液鉴别诊断葡萄糖（1）葡萄糖降低定义–60mg/dl；积液/血清0.5类肺炎性胸积液明显降低–降低越多患复杂性胸积液可能性越大，40mg/dl，肋间插管引流指征类风湿性疾病–42%10mg/dl，78%30mg/dl葡萄糖（2）恶性胸腔积液15~25%60mg/dl预测预后–葡萄糖降低者1.胸膜病变严重、范围广2.细胞学检查阳性率高3.胸膜活检阳性率高4.化学性胸膜固定术效果差5.存活时间较短淀粉酶（1）胸积液淀粉酶升高标准–1.血清正常值上限–2.胸水/血清比值1.0胰腺疾病–机制：1.胰酶与膈肌的直接接触2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管4.液体从后腹膜进入纵膈淀粉酶（2）急性胰腺炎–早期正常；随时间升高–胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索慢性胰腺炎–胸水和血清均升高–胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断淀粉酶（3）恶性胸腔积液–10%淀粉酶升高–肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病–轻-中度，唾液型为主非食管破裂–胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤食管破裂–唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高pH（1）正常胸积液接近7.60漏出液7.40~7.55渗出液7.30~7.45pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高pH降低见于–复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液pH（2）复杂性类肺炎性积液–7.00,可诊断，插管治疗–7.00~7.201.治疗观察；2.如葡萄糖40mg/dl,LDH1000/L，胸腔引流变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH升高pH（3）食管破裂–6.6可诊断–机制：胸腔内感染而非胃酸反流不能鉴别结核性或恶性胸积液预测恶性胸腔积液预后，7.30–胸膜活检和细胞阳性率高–胸膜固定术效果差–存活时间短胸积液酸中毒和低葡萄糖诊断pH（发生率）葡萄糖脓胸5.50-7.29(~100%)40食道破裂6.00(~100%)60类风湿7.00(80%)0~30恶性6.95~7.29(33%)30~59结核性7.00~7.29(20%)30~59狼疮性7.00~7.29(20%)30~59有核细胞分析（1）计数–50,000/ul,类肺炎性胸积液–10,000/ul,类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、PCIS、狼疮性分类–急性胸膜损伤-中性粒白细胞–慢性胸膜损伤-淋巴细胞有核细胞分析（2）淋巴细胞占优势（85-95%）结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性黄指甲综合征、乳糜胸癌性（50-70%）中性粒细胞占优势肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿10%漏出液淋巴细胞占优势(80%)胸积液结核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤黄指甲综合征类风湿性胸膜炎结节病萎陷肺最常见，90~95%2000~20000/ul,淋巴瘤100%核细胞为淋巴细胞慢性胸积液的原因常伴肺萎陷90%,可能为漏出液胸液压-7cmH2O有核细胞分析（3）嗜酸性粒细胞增多（10%）–良性自限性疾病-液气胸或血胸–气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害嗜碱性白细胞增多(10%)–仅见于白血病胸膜浸润间皮细胞减少–结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）疾病评论气胸最常见原因血胸1-2周后发生肺栓塞伴血性积液胸穿后由于气胸或出血寄生虫病肺吸虫、棘球囊病阿米巴病、蛔虫病胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）疾病评论真菌性病组织胞浆病、球胞子菌病药物性病呋喃妥因淋巴瘤何杰金病癌肿虽有血性积液但不常见结核性罕见细胞学检查40-90%癌性胸积液细胞学阳性–原因：类恶性胸积液–肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍）–全身影响（肺栓塞）–治疗付作用（放射治疗）–标本量少–检查者经验胸积液病因鉴别结核性胸积液腺苷脱氨酶（ADA）45IU/L干扰素-3.7U/ml恶性胸腔积液CEA10ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多胸积液病因诊断CA15-3,19-9,72-4（糖类抗原）CA125（癌抗原）CYFRA21-1（细胞角蛋白19片断）TPA-M（组织多肽抗原）SCC（鳞状细胞抗原）NSE（神经元特异烯醇酶）铁蛋白SSEA-1（唾液酰时期专一性胚胎抗原）HLA-1抗原胸积液病因诊断（端粒酶）中华结核和呼吸杂志，２001（4）目的研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原（CEA）进行对比方法用PCR-ELISA法检测65例患者胸腔积液的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液CEA水平胸积液病因诊断根据最终诊断结果，65例患者分成2组：（1）非恶性胸腔积液组：35例；（2）恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检测结果与胸腔积液CEA测定结果进行比较结果非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例（5.7%），恶性胸腔积液中27例阳性（90%）胸积液病因诊断端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液–灵敏度为0.90，特异度0.94，阳性预测价值0.93，阴性预测价值0.92，正确率0.92CEA诊断–灵敏度为0.60，特异度0.89，阳性预测价值0.82，阴性预测价值0.72，正确率0.75灵敏度特异度正确率JLR+Odds+胸腔积液端粒酶和CEA诊断效能的综合评价端粒酶0.900.940.920.84215.5213.28CEA0.600.890.750.4865.264.49胸积液病因诊断结论胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于CEA测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段胸积液病因诊断中华结核和呼吸杂志，2001，（1）研究目的–结核性和恶性胸积液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的变化–鉴别诊断上的价值–病理生理过程的作用胸积液病因诊断结核性35例，恶性35例，对照20例RIA测定TNF、IL-8双抗体夹心ELISA测定sICAM-1流式细胞仪测定PMN的CD11b/CD18ROC临界值敏感度特异度正确度TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的诊断效能胸液TNF0.941.101.000.750.88胸液IL-80.981.631.000.960.98胸液sICAM-10.14317.670.250.290.27血CD11b/CD180.9431.460.880.920.90联合检测诊断效能检测指标灵敏度特异度正确度TNF+IL-81.001.001.00TNF+CD11b/CD181.000.960.98IL-8+CD11b/CD181.001.001.00结论•TNF、IL-8、sICAM-1可作为良恶性胸液的鉴别诊断指标•联合应用可提高诊断效率胸积液病因鉴别近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%~5%是漏出液–原