儿童夜间遗尿症讲课

儿童夜间遗尿症河北省第七人民医院泌尿外科李铁遗尿定义在睡眠过程中间断发生的尿失禁(间歇性夜间尿失禁)≥5岁儿童夜间不自主排尿≥1-3次/月国际儿童尿控学会标准委员会(ICCS2006年;2014年）夜间遗尿单症状遗尿原发性继发性非单症状遗尿分类方法：有无LUTS时间分类分类一单症状性遗尿–没有任何下尿路症状且没有膀胱功能障碍的病史非单症状性遗尿–伴有其他下尿路症状，包括：•排尿频率增高（≥8次/天）或下降（≤3次/天）•白天尿失禁•尿急•排尿费力•尿无力•间断排尿、憋尿•尿不尽感•排尿后尿滴沥及生殖器或下尿路疼痛分类二原发性-儿童从未停止遗尿超过6个月以上（80%）继发性-曾经停止遗尿至少6个月影响因素：生活中的压力（父母离婚等）等，确切原因还不清楚流行病学男孩≈女孩×2倍每年15%自然痊愈，成年后大约1-2%年龄分布图5years:16percent6years:13percent7years:10percent8years:7percent10years:5percent12to14years:2to3percent≥15years:1to2percent世界各地区有关遗尿发生率的流行病学调查结果病因：发育延迟遗传学:1/2-3/4与有类似病史的父母、兄弟姐妹及其他亲属关系密切膀胱容量小麻醉后体积无差异、功能性膀胱容量减小；夜间明显低于白天容积夜间多尿睡前入量多、ADH反应降低、ADH分泌减少逼尿肌活跃:收缩频率、逼尿肌-盆底肌关系觉醒障碍过深睡眠、睡眠轻但觉醒困难（难治性遗尿≥5夜/周）心理因素：行为问题是结果而不是病因神经精神方面：多动症、注意力不集中、智力残疾、自尊心；单因素或多因素治疗前评估目的：了解是否存在膀胱功能、解剖结构异常（一）病史排尿日记非常重要频率-尿量表、频率-容量表日间排尿次数尿量（预测膀胱容积）最大排尿间隔时间下尿路症状（排尿困难、尿滴沥、排尿不尽感）排尿时间与日常活动的关系（进食、课间、游戏等）（二）体格检查单症状遗尿一般没有阳性体征尿液分析：以排除泌尿系感染和糖尿病超声：有助于伴有白天症状儿童的诊断-根据患儿年龄评估功能性膀胱容量-评估膀胱壁增厚及残余尿量-发现结构异常-直肠扩张便秘转诊X线、CT、MRI泌尿系造影尿动力学检查专科医生进行（三）实验室及影像检查正常儿童的PVR与年龄相关。异常标准：4-6岁：仅一次PVR30mLor21%BC；重复PVR20mLor10%BC7-12岁：一次PVR20mLor15%BC重复PVR10mLor6%BCBC=年龄×30+30ICCS2014年10月异常：神经外科、泌尿外科、肾内科等继续评估白天尿失禁、尿急、尿频率(≥8次/天)或(≤3次/天)(膀胱功能异常可能)排尿无力、腹压排尿、持续性尿失禁(神经源性膀胱、结构异常可能)蛋白尿、体重下降、疲劳等（肾病可能）烦渴（糖尿病）检查转诊治疗一．行为治疗：健康教育指导、唤醒、激励疗法、夜尿警铃二．药物去氨加压素、丙咪嗪三．其他催眠、针灸、心理治疗时间取决于患者家长及患儿，年龄不是唯一标准。一般7岁以下，首选健康指导及激励疗法。警铃和药物一般用于年龄大、压力大、自尊心强的患儿。教育指导ICCS推荐作为遗尿治疗的首要步骤，包括：遗尿是常见的，5岁后仍有16%，大部分能自行消退遗尿不是孩子的错培养好习惯规律排尿，睡前4-7次；夜间醒后，去排尿减少高糖入量控制饮水时间，让患儿在上午和下午的前几个小时自由饮水，7-12点:40%；12-5点:40%；5~睡前：20%树立信心、消除顾虑、培养习惯一、行为治疗激励疗法奖励、贴纸或星图5-7岁首选3-6月治疗2周之内连续不尿床25%；改善70%复发率5%（2次/2周）警铃疗法排尿警铃传感器在内衣，将信息通过声音、震动传至肩部（其他），足够叫醒患儿或抑制膀胱收缩。治疗原发性夜遗尿症的一线疗法适应症激励疗法治疗无反应或失败每周2次遗尿以上年龄：年龄偏大、有感知能力（也可以7岁）禁忌症希望快速短期达到效果的认为麻烦、态度消极、不想参与每周尿床1-2次治疗时间：3个月终止：至少持续干床14天（3个月内）继续：经3个月治疗不能达到连续14天干床，但是尿床次数减少，警铃治疗将继续.中止：经3个月治疗，没有改善，将被中止评价：控制遗尿及防止复发最有效的方法。经过1-3月训练，70-80%可以治愈，复发率是加压素的1/9。2005年英国Meta分析56篇临床试验，包含3257个儿童,2/3受试者连续14天不发生遗尿，其中接近一半停止使用后没有复发。治疗后期效果警铃高于去氨加压素。长期治疗效果比desmopressin（去氨加压素）或tricyclic（抗抑郁药）等药物好。其他行为治疗方法唤醒：家长或闹铃-定时唤醒，形成条件反射膀胱训练：日间尽量延长排尿间隔时间，以扩大膀胱容积。-比利时149名遗尿儿童，发现增加容积，并未改善遗尿和增加对排尿警铃的反应能力-不建议作为单纯症状性遗尿的最初治疗去氨加压素（DDAVP)是一种抗利尿激素类似物，有强烈抗利尿作用。夜尿多的患者敏感，希望达到短期效果的睡前30-60分钟服用，可以使大部分（70%）患儿尿液产生减少，从而缓解遗尿症状用量：口服0.2mg10-14天0.4mg,3个月短期效果明显，30%治愈，40%明显减少复发：停药后复发率60-70%，逐渐停药复发率突然停药二、药物治疗去氨加压素是治疗夜遗尿症最常用的药，有口服及鼻用喷雾剂型。通常用于不适合警铃疗法或警铃疗法无效的患儿作为警铃疗法的辅助方法以期短期有效的弥凝常用有奥昔布宁和普鲁本辛。能增加膀胱容量，但安慰剂随机对照研究显示单纯采用抗胆碱能药物治疗夜间遗尿症的疗效和安慰剂无显著性差异。可在进行行为治疗的同时辅助应用，能够减轻或加快缓解遗尿症。常见副作用为口干、眼干，个别患者出现性格改变、幻视和恶梦等也可能与该药物的中枢不良反应有关。5岁以上奥昔布宁可从2.5mg日二次开始，据疗效和耐受的副作用调整剂量。抗胆碱能药物对单纯性夜间遗尿无效伴有白天尿失禁的患儿夜间存在逼尿肌过度活动结合去氨加压素，抗胆碱药可以松弛膀胱平滑肌增加睡眠时膀胱容量奥昔布宁和其他抗胆碱药物丙咪嗪（一种三环类抗抑郁药）。推荐作为治疗遗尿的三线药物药物作用机制仍不甚清楚，可能与膀胱容量增加有关，增加膀胱容量的疗效可能与抗胆碱能的作用有关。另一种机制可能与本身的抗抑郁机制有关。也可能影响抗利尿激素的分泌模式。一般建议6岁以上考虑使用。开始剂量25mg睡前口服一次。可逐渐增加至50mg。12岁以上可逐渐增加至75mg。最大剂量不能超过2.5mg/KG/天。此药物有心毒性，服药者定期复查心电图，甚至停用。仅用于排尿警铃和去氨加压素治疗无效的其减轻遗尿的作用较弱，治愈率为20%左右，停药后复发率较高丙咪嗪和其他三环抗忧郁药三、其他治疗：心理、针灸四、联合治疗谢谢