支气管哮喘.柳霞

2018支气管哮喘护理查房.题目•患者护理诊断与护理措施喜悦•简单讲述哮喘病理生理？唐苗•支气管哮喘治疗药物作用机制？小丽•高血压合并支气管哮喘注意事项？张晶•吸入剂使用及注意事项？柳霞•支气管哮喘发作再早期及其晚期血气变化？小雨•肺功能在哮喘应用，检查注意事项？秋颜•热成型术原理适用症、术后注意事项？晓燕•患者出现大汗淋漓，呼吸＞30次/分，两肺布满哮鸣音，应如何处理？杨静•哮喘出院健康宣教与自我管理？方怡简单讲述哮喘病理生理？•支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T细胞等多种炎症细胞参与气道慢性炎症。•这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。•表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或者咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。Aβ2受体激动剂短效类特布他林沙丁胺醇长效类福莫特罗—奥克斯都保沙美特罗—舒利迭班布特罗—邦备片.EC白三烯受体拮抗剂孟鲁司特口服给药，包括有普通片剂和咀嚼片抗胆碱能药物短效类---异丙托溴胺（爱全乐）长效类---噻托溴铵（思力华）B茶碱类口服和静脉两种制剂口服药物有缓释、控释和普通制剂FD其它抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；肥大细胞稳定剂：色甘酸钠特异性免疫治疗免疫调节剂和免疫抑制剂抗IgE单克隆抗体糖皮质激素吸入：布地奈德气雾剂、都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片支气管哮喘治疗药物作用机制？.Aβ2受体激活腺苷环化酶ATPcAMP舒张支气管平滑长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻气道炎症。β2受体激动剂的分类药动学：根据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表-5）短效：特布他林、沙丁胺醇）长效：都保ICS、舒利迭药剂学：主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包括MDI、DPI和雾化吸入溶液β2受体激动剂B茶碱类治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡增加清除率减低清除率吸烟肝硬化年龄1～16岁甲亢低碳水化合物、高蛋白饮食心、肾功能不全代谢酶诱导剂：低氧血症、高碳酸血症苯巴比妥女性、肥胖卡马西平老年人或新生儿苯妥英钠高碳水化合物、低蛋白饮食利福平急性发热、病毒感染异烟肼代谢酶抑制剂：七烯抗霉菌药大环内酯类抗生素西咪替丁喹诺酮类抗生素氯霉素口服避孕药口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系代谢，由尿中排出，其中约10%为原形物。有效血药浓度范围窄，为6～15mg/L。主要有口服和静脉两种制剂，口服药物有缓释、控释和普通制剂。C抗胆碱能药物药动学口服不易吸收，吸入为主。异丙托溴胺：起效较慢，30～90分钟达最大效果，维持6～8小时。噻托溴胺：作用时间更长、选择性更高。起效慢，长效，作用24h小时以上。相对选择性拮抗M3受体。药剂学主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。不良反应主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。D糖皮质激素作用机制多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。主要用药吸入：布地奈德气雾剂、都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片使用原则早期用药长期用药控制症状改善肺功能降低气道反应性联合用药不良反应局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。。相互作用与β2受体激动剂合用有协同作用，不良反应也相应增加。糖皮质激素E白三烯受体拮抗剂020103药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。相互作用：与华法林、特非那定不发生相互作用；与茶碱、地高辛、强的松龙、口服避孕药等无明显药动学影响；可抑制紫杉醇、罗格列酮、瑞格列奈的代谢；苯巴比妥、利福平等肝酶诱导剂可降低本品AUC40％，应酌情调整剂量。孟鲁司特F抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；肥大细胞稳定剂：色甘酸钠特异性免疫治疗免疫调节剂和免疫抑制剂抗IgE单克隆抗体特殊病人用药0102高血压糖尿病0304青光眼孕妇0506前列腺肥大老人高血压合并支气管哮喘注意事项？两种疾病同时发生------增高趋势两种疾病间的关系------观点不一两种独立的病理过程“症状性高血压”“肺源性高血压”治疗原则：兼顾两种疾病并有所侧重重视预防措施和非药物疗法哮喘并发高血压的可能机制.哮喘患者β受体功能抑制α受体功能亢进糖皮质激素和拟交感类药物所致药源性高血压低O2血症的一种代偿反应变态反应性症状性高血压周围血管阻力与肺动脉压升高丘脑下部和肾脏静脉淤血低氧血症和血管活性物质血游离激肽浓度增高心肌动力过度心排血量增多外周血管阻力增加高血压硝本地平、维拉帕米等影响肝脏代谢，使茶碱的清除率增加，血药浓度降低。长期口服心痛定的病人静注茶低于未用心痛定者。碱后，其茶碱血药浓度明显低于未用心痛定者。心得安可抑制氨茶碱的代谢，延长体内氨茶碱的半衰期。合用时引起氨茶碱的血药浓度升高对于高血压和ISD病人可选用血管扩张剂（钙阻滞剂或α受体拮抗剂）替代β受体阻滞剂的治疗β受体激动剂钙通道阻滞剂β受体阻滞剂是CHD、高血压和心衰的有效药物β受体阻滞剂对于正常人支气管平滑肌和肺功能的影响甚微，但在哮喘病人则可导致严重的支气管痉挛可诱发严重的哮喘发作，甚至致死。有人报告，噻吗心安滴眼液也可引起哮喘急性发作。现在已知其发病机理与胆碱能神经突触前膜上少量起调节作用的β2受体被阻断，使神经递质乙酰胆碱释放量显著增加有关洛尔血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI与其它一线降压药物一样（一氧化氮松弛平滑肌）均有使血压全面平稳下降的优点，并不增加心血管危险能对心脑肾起到全面的保护作用是目前WHO/ISH与JNVC及中国高血压联盟推荐的一线降压药对COPD及结缔组织病引起的肺动脉高压有效对原发性肺动脉高压无明显疗效副作用------刺激性干咳（TXA2）ACEI不会使哮喘症状加重，也不会使气道反应性增高伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的010203OptionsOptionsOptionsA主要用于治疗高血压和冠心病在支气管哮喘治疗学中的地位有争议B主要适应证伴高血压、冠心病、心律失常的支气管哮喘C抗哮喘的作用强度硝苯吡啶＞维拉帕米＞硫氮卓酮降肺动脉压的作用因钙拮抗剂种类不同有很大差异常用硝苯地平（Nifedipine钙离子拮抗剂01为治疗高血压病、心衰的有效药物宜间歇口服温和利尿剂02强力利尿导致脱水和痰液粘稠对支气管哮喘有害合并感染时可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓03哮喘治疗过程中，为纠正心功能不全等原因，使用利尿剂可导致磷丢失增多04吸入速尿具有平喘作用01很多复方止咳祛痰药中含有麻黄碱复方可待因溶液（新泰洛其）复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露、联邦止咳露）。02麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对α和β受体均有激动作用，在治疗哮喘的同时，可导致血压升高。麻黄碱药物小剂量*大剂量**收缩压舒张压平均血压收缩压舒张压平均血压麻黄碱肾上腺素异丙肾上腺素奥西那林特布他林舒喘灵↑↑↓或↑-或↑-或↓-或↓↑-或↓↓-或↓-或↓-或↓↑-或↑不定不定-或↓-或↓↑↑↑↑↑↓-↑↓↓↓↓-或↓↑不定-或↓-或↓-或↓-或↓支气管舒张剂对血压的影响CONTENTS首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；注意监测血糖抗胆碱能药物（异丙托溴胺）吸入给药，全身吸收的部分药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，造成眼内压升高。有关药物致畸作用，FDA作了分类B类：特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特C类：茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特罗、沙美特罗D类：强的松、地塞米松推荐治疗方案：布地奈德每天2次吸入，特布他林按需吸入抗胆碱能药物（异丙托溴胺）对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。吸入给药，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。糖尿病青光眼孕妇前列腺肥大定量压力气雾剂(MDI)1干粉吸入剂（DPI）2雾化吸入剂3Contents目录常见吸入剂分类吸入剂压力定量吸入气雾剂(MDI)，如硫酸沙丁胺醇气雾剂（万托林）干粉吸入剂（DPI）单剂量胶囊型，如噻托溴铵粉吸入剂（思力华）多剂量泡眼型，如沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）多剂量储库型，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）雾化吸入剂，如氧气雾化吸入万托林使用方法•1、轻轻挤压盖边，移开咬嘴的盖，检查附着在吸入器的内外侧包括咬嘴的盖子的松散物质，并用力摇匀，确保任何松散物质被弃去且吸入器内物质被充分混合•2、轻轻的呼气直到不再有空气可以从肺内呼出•3、然后立即将咬嘴放进口内，并合上嘴唇含着咬嘴，在开始通过口部深深的缓慢的吸气后，马上按下药罐将万托林释出，并继续吸气•4、屏息十秒或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢的呼气•5、若要多吸一剂，应等待至少一分钟再重做第二、三、四的步骤•6、用后，将盖套回咬嘴上硫酸沙丁胺醇气雾剂说明书万托林使用示意图•适应症：缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，每次1~2喷，中间至少等待一分钟，必要时可每四小时重复一次，但24小时不宜超过6~8次。01•按需间歇使用，不宜长期单一使用。不宜过量使用。不宜过量使用-易导致骨骼肌震颤，低血钾，心律紊乱。02万托林使用注意事项注意清洗：把药罐拔出，用温水彻底清洗吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回原处，建议至少一周一次03舒利迭01思力华02信必可03干粉吸入剂（DPI）舒利迭使用方法推开吸入关闭打开舒利迭操作示意图思力华使用方法•1、为打开防尘帽，完全按下刺孔按钮，再松开•2、向上拉打开防尘帽，然后打开吸嘴•3、从疱状包装中取出一粒胶囊（只在用前即刻取出），将其放入中央室中•4、用力合上吸嘴直至听到一声咔嗒声，保持防尘帽敞开•5、手持吸入器使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开•6、完全呼气(先做一次深呼吸)•7、举起吸入器放到嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直，缓慢的深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动，吸气到肺部全充满时，尽可能长时间的屏住呼吸，同时从嘴中取出准纳器，重新开始正常呼吸，重复步骤6和7一次，胶囊中的药物即可完全吸出•8、再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之，关闭吸嘴和防尘帽，将准纳器保存起来防尘盖吸嘴基座中心储药腔穿刺按钮噻托溴铵粉吸入剂说明书思力华操作示意图思力华使用注意事项•1、刺破胶囊时，刺孔按钮只需完全按下一次，注意不要晃动吸入器•2、清洁药粉吸入器：每月清洁一次。打开防尘帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按钮打开基托，用温水全面淋洗吸入器以除去粉末，将药粉吸入器置纸巾上吸去水分，之后保持防尘帽、吸嘴和基托敞开，置空气中晾干，需24小时。1在吸入后有可能立即发生过敏反应。2像其他抗胆碱药一样，对于窄角型青光眼，前列腺增生或膀胱颈梗阻的应谨慎使用。3吸入药物后可能会引起吸入性痉挛。4胶囊应密封保存，仅在用药时取出，取出后应尽快使用，否则药效会降低，不下心暴露于空气中的应丢弃。5会口干，长期可能会龋齿。6使用一天不能超过一次。信必可使用方法•1、旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方•2、拿直都保，握住红色旋柄部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向其反方向旋转到底，即完成一次装药，在此过程中您会听到一次咔哒声•3、呼气，不可对着吸嘴呼气•4、轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且•深长的用嘴吸气•5,、将吸入器从嘴部移开，屏气约5秒钟，然后呼气，若处方中需要给与多个剂量，重复步骤2-5•6、盖上盖子并拧紧•7、吸入完所需剂量后，用水漱