事故调查分析与改善

《事故调查、分析与改善》2018/06/08徐宏亮CONTENTS事故调查原因分析整改措施跟踪验证2341目录一、事故调查_目的及时、准确查明事故原因落实和整改防范措施总结经验教训防止类似事故再次发生明确责任使责任人受到追究一、事故调查_最终目的一、事故调查_注意事项时间经过损害人物地点还原真相No.1监控视频、法定报告No.2当事人全部认可的事故还原No.3现场照片、非利益当事人叙述No.4单方面叙述或假设模拟还原目录CONTENTS事故调查原因分析整改措施跟踪验证2341二、原因分析为什么要做原因分析？准确的认识问题，是解决问题的前提！“5M1E”+“5WHY”（“六要素法”+“五问法”）如何做？如何做到位？二、5M1E分析法（人、机、料、法、环、测，六要素法）各种机械、操作台架、车辆等设备的运行状况、维护保养情况等等；工具、材料(成分/物理或化学性质)、器具、安全帽、防护手套等辅助生产用具或安全工器具；温度、湿度、噪音、振动、照明、现场污染、工作氛围等等；法定的检测设备状况，以及监视、测量或检查时采取的方法、结果是否标准；法律法规、规章制度、操作规程、技术规范、工艺流程等等；操作人员的观念、意识、技能水平、身体状况、个人情绪等等；机器材料方法测量环境人(Man)(Machine)(Material)(Measurement)(Method)(Environment)二、5M1E分析法（案例练习）叉车运行是否正常？维护保养是否到位？带病作业？叉车是否定期年检？破损的判断标准是否正确？是否有现场巡查？行驶地面是否平整？仓库照明是否满足？或受到惊吓等？人(操作人员的观念、意识、技能水平、身体状况、个人情绪等等；)机器(各种机械、操作台架、车辆等设备的运行状况、维护保养情况等等；)材料(工具、材料(成分/物理或化学性质)、器具、安全帽、防护手套等辅助生产用具或安全工器具；)方法(法律法规、规章制度、操作规程、技术规范、工艺流程等等；)测量(法定的测量设备状况，以及监视、测量或检查时采取的方法、结果是否标准；)环境(温度、湿度、噪音、振动、照明、现场污染、工作氛围等等；)案例要素.叉车工操作技术是否过关？是否缺少安全意识？员工身体是否异常？例如中暑等？是否产品包装本身存在缺陷？①一箱奶粉在库内叉车搬运过程中破损是否有违规作业现象？酒后作业？无证上岗等？若无风机等，不涉及仓库温湿度是否定期测量？屋顶/墙面是否破损渗水？②一箱奶粉在库位上发现有外箱受潮霉变情况员工是否有产品防潮的经验/专业技能或意识？箱内的产品本身是否有问题，从而导致外箱霉变？例如内部液体渗漏？是否违反仓库存储原则？未按规定落实应急措施？5M1E(六要素法)作用：类似于CheckList提供我们发现问题的角度、判断这些角度是否存在问题、找到切入点二、5WHY分析法（五问法）5WHY简介：通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。（类似于成语：“打破沙锅问到底”，锲而不舍、不断探索、追本溯源）二、5WHY分析法（案例练习）员工未佩戴安全帽员工缺少安全意识夏天安全帽过于闷热员工违反作业规程主管未落实岗前检查未落实岗前三级安全教育安全帽选型有问题现场缺少安全警示主管缺乏责任心培训SOP不健全采购不专业/缺少安全建议缺乏安全KPI考核………………Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?二、5M1E+5WHY（概念总结）why?(n-1)why?(2)why?(…)why?(n)why?(1)why?(……)人机器材料方法测量环境广度深度5M1E(六要素法)：更有利于问题因素“多少”的鉴别5WHY(五问法)：更有利于问题原因“深度”的定位5WHY5M1E最终目的？找到根本原因！！二、5M1E+5WHY（案例练习）why?(n-1)why?(2)why?(…)why?(n)why?(1)why?(……)人机器材料方法测量环境广度深度5WHY5M1E仓管员被倒车中的叉车压伤脚趾意识：未与叉车保持足够距离不涉及(防砸鞋OK)倒车蜂蜜器损坏使用带病作业车辆，违反规程不涉及已发现设备故障，未作处理安全培训未落实(岗位风险)日常维护保养不利满足生产主管强令作业设备管理员缺乏责任心对维保单位制约力不够供应商合同条款不明确培训的落实未有效跟踪缺乏考核机制CONTENTS事故调查原因分析整改措施跟踪验证2341目录三、整改措施_前言魏文王与扁鹊老大：发作之前老二：初起之时扁鹊：严重之时三、整改措施_前言1、整改措施包括哪几类？整改措施=现场纠正+纠正措施+预防措施2、三者的差异？◆现场纠正：为消除已发现的不合格而采取的措施；(解决表象)◆纠正措施：为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取的措施；(防止再次发生)◆预防措施：为消除潜在不符合或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。(防止发生)案例高位货架下，员工没有佩戴安全帽现场纠正纠正措施预防措施要求员工立刻离开作业区域，并且佩戴好安全帽继续作业；对该员工进行安全生产再教育，防止再次发生违规作业情况；现场设置安全警示标识/通报批评，防止其他员工发生类似行为。三、整改措施_前言3、我们目前存在的问题？（1）让位于生产；将一些“业务重、工作忙、其他部门不配合、无法执行”等托辞合理化，觉得科学的分析方法和纠正预防措施的制定耗费精力，不愿做得更细化；（2）“现场纠正”代替“纠正与预防措施”★★★★★仅限于表面现象的整改，头痛医头脚痛医脚，不去分析深层次的原因或则说担心牵连过广，简单敷衍了事；（3）措施与原因错位①有原因，没措施；②有措施，找不到为什么要这样做的原因；③最厉害的就是什么问题都没有，什么都省了；（4）结构不全枪手太多，责任部门不配合，就越俎代庖一下，但又不是当事部门，措施细化不了，含糊不清，所以也就缺胳膊少腿了。三、整改措施_如何做？（1）原因分析清晰、明确的基础上；（2）对应每一条原因，制定相应的整改措施，确保每条原因都有措施、每条措施都有原因；（3）整改措施要包括现场的纠正、防止再发生的纠正措施、以及防止潜在问题发生的预防措施；（4）制定的整改措施要符合5W1H原则。在任何领域，任何层次上完整的计划，都必须具备Why、What、When、Where、Who、How6个要素，简称5W1H。Why（原因）——为什么做？Where（场所）——在什么地点做？What（对象）——做什么事情？Who（人员）——谁是责任人？When（时间和程序）——什么时候做？How（方式）——怎么样去做？三、整改措施_大家来找茬！事故原因分析1、邓员安全意识淡薄，开电动托盘车倒车作业未观察预估周围环境，盲目倒车造成邓员被撞受伤；【直接】2、邓员在冷库低温环境下作业，个人反应和应急处理能力较弱，未控制好车速和把控车辆位置。【直接】3、冷库事发路段地面有积霜，车辆发生意外刹车时车轮打滑，无法及时停车；【间接】4、该作业区域未明确规划车辆、货架、行人作业区域和路径，操作很难形成标准化规范，容易发生意外；【间接】5、叉车和仓储方面的安全培训落地效果差。【间接】纠正预防控制措施1、对冷库地面的积霜进行定期的清扫，确保车辆和人员操作地面的安全性；（责任团队：安全管理&惠州调拨仓；完成时间：2018/5/25）2、根据现场运作情况，重新划设地面警示线，对人行道、车行道以及货物摆放区进行明确规划，并严格要求员工遵守地面规划线操作；（责任团队：安全管理&惠州调拨仓；完成时间：2018/5/25）3、在冻库醒目位置张贴车辆限速、小心碰撞的安全标识，提醒员工可能发生的意外伤害；（责任团队：安全管理&惠州调拨仓；完成时间：2018/6/1）4、针对此次事故加强安全宣导，避免此类事故的再次发生。（责任团队：安全管理&惠州调拨仓；完成时间：2018/5/25）5、开展系统和针对性的安全培训，并对培训效果验证。（责任团队：安全管理&惠州调拨仓HR；完成时间：2018/6/1）6、规程/制度是否完善？频次三、整改措施_大家来找茬！1、全员：库区通行要求的培训（措施2）；2、设备作业人员：事故案例宣导（措施4）；3、低温环境作业人员：应急处置能力培训（原因2）；4、叉车工：叉车安全操作规程培训（原因5）；5、仓库员工：仓库安全专项培训（原因5）；组织专项培训？年度培训计划范围？或调整年度计划？目录CONTENTS事故调查原因分析整改措施跟踪验证2341四、跟踪验证跟踪验证到位＝原因分析到位＋整改措施明确＋合理的技巧跟踪验证不是简单的“我问你答”，PDCA重要一环！每一条措施每一个时间截点每一个步骤逐一验证+绝不遗漏耳听为虚，眼见为实+当事人访谈或实地调研(查文件查资料查记录)措施落实≠达到效果措施验证+效果验证四、跟踪验证（案例练习）四、跟踪验证（三种结果）结果一：整改措施已落实、改善效果好！正常关闭事故事件结果二：整改措施不落实、落实不到位！纳入考核+修正改善计划+再跟进结果三：整改措施已落实，但效果不佳！重新进行原因分析+重新制定改善措施+再跟进持续改善Thankyou!谢谢!相互借鉴+共同学习=自我完善